СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ  (учебная)

Лечебное учреждение

Отделение
ФИО пациента

Возраст
Дата поступления
Медицинский диагноз
Вид оперативного вмешательства (дата)
Аллергические реакции на:
Медикаменты —

Пищу —
Другие факторы —

                           

ДАННЫЕ СЕСТРИНСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

Субъективное обследование

Жалобы пациента:

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

Анамнез  болезни:

1.Когда началось …………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………….

2.Как началось ……………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………….

3.Как протекала болезнь………………………………………………………………………………

4.Проводимые исследования ……………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………….

5.Лечение и его эффективность …………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………….

 

Объективное обследование

1.Сознание – ясное, спутанное, ступор, сопор, кома……………………………

2.Положение в постели – активное, пассивное, вынужденное ………………………

3.Поведение – адекватное, неадекватное, другое …………………………………………..

  1. Выражение лица – обычное, страдальческое, безучастное (какое?)………………………………………………………………………………………………………..

 

                                   ОПРЕДЕЛЕНИЕ  НАРУШЕННЫХ ПОТРЕБНОСТЕЙ
1.Удовлетворение потребности дышать.
Насморк (есть, нет)
Носовое дыхание (затруднённое, свободное)
Кашель(есть, нет), характер кашля, отхождение мокроты, характер мокроты, кровохарканье
Дыхание (свободное, затруднённое), вдох, выдох, болезненное, аппаратное
Тип дыхания (брюшной, грудной, смешанный)
Характер дыхания (поверхностное, глубокое, патологическое)
ЧДД
Боли в области сердца (есть, нет)
Пульс с его характеристикой(симметричность, ритм, частота, наполнение, напряжение)
АД- Правая рука
— Левая рука
Кожа конечностей (тёплая, холодная)
Цвет
Пульсация на тыле стопы
Требуется ли подача кислорода (через подушку, носовые катетеры)
Необходимое положение в постели (возвышенное изголовье, опущенный головной конец, возвышенное положение нижних конечностей)
Необходимость дренажных положений, пикфлуометрии, пользование ингалятором, проветривание, мероприятий по профилактике застойной пневмонии)

  1. Удовлетворение потребности есть.
    Масса тела: Рост:    ИМТ:
    (избыточное питание, дефицит веса, изменение веса за последнее время)
    Язык:
    Боли в животе:
    Диспепсические расстройства:
    Приём пищи (самостоятельный, с помощью медсестры, в палате, в столовой, поильником, с ложки, зондовое, парентеральное, через гастростому).
    Жевание (нарушено, не нарушено, дефицит зубов, боли, съёмные зубные протезы).
    Глотание и прохождение пищи (нарушено, не нарушено).
    Режим питания: соблюдает ли диету и режим, чем предпочитает питаться, чем злоупотребляет (жирным, жареным, солёным, голодает, переедает, недостаточно полноценное питание).
    В какой диете нуждается (с краткой характеристикой).
  2. Удовлетворение потребности пить.
    Жажда, сухость во рту:
    Прием жидкости (недостаточный, избыточный, количество за сутки, что предпочитает пить).
    Чем злоупотребляет (алкоголем, пивом, кофе).
Читайте так же про:  Сестринское дело без категории вопросы по экзамену на казахстком 2

4.Удовлетворение потребности выделять.
Мочеиспускание (нарушено, не нарушено, частота, болезненность, никтурия, недержание мочи, острая задержка мочи, цвет мочи).
Повышенная потливость, сухость кожных покровов, тургор, признаки обезвоживания, отёки:
Суточный диурез:                                                       Водный баланс:
Дефекация: характер стула, патологические примеси, частота, задержка стула (сколько дней)
Наличие хронических запоров, метеоризм, геморроидальные узлы и трещины, недержание кала,  колоностома.

2
Способность самостоятельно пользоваться туалетом (да, нет).
Требуются ли специальные пособия: катетеризация (постоянная, временная), цистостома, мочеприемник, судно, клизма, газоотводная трубка, слабительное, послабляющая диета, специальное приготовление постели, подмывание.

  1. Удовлетворение потребности двигаться.
    Характеристика движения в частях тела (объём, амплитуда движений, ограничение, невозможность, иммобилизация)
    Перемещение в пространстве (самостоятельно, нет, на каталке, кресле-каталке, ходьба на какое расстояние, с помощью трости, костылей).
    Двигательный режим назначенный врачом:
    Положение в постели (активное, пассивное, вынужденное, специальное положение, с помощью валиков, фиксация, опора для стоп, дополнительный борт, щит, эластичный матрац, вожжи).
  2. Удовлетворение потребности спать, отдыхать.
    Сон (достаточный, нарушен, нуждается ли в анальгетиках, в том числе наркотиках, снотворных, специальных элементах ЛОР)
    Беспокойство со стороны соседей
    Постельный комфорт (да, нет)
  3. Удовлетворение потребности быть чистым.
    Личная гигиена осуществляется самостоятельно или с помощью медсестры и родственников.
    Необходимость мероприятий личной гигиены с указанием причины
    Уход за полостью рта
    Умывание
    Причесывание
    Бритье
    Стрижка волос и ногтей
    Туалет промежности
    Гигиеническая ванна, душ, частота, необходимость в помощи
    Частота смены белья, постельного и нательного (один раз в 10 дней, по мере загрязнения, дополнительное бельё)
    Наличие педикулеза, необходимость санитарной обработки, частота осмотра на педикулёз
    Кожные покровы и придатки кожи: цвет, дефекты, опрелости, риск развития пролежней, необходимость их профилактики, обработка при наличии пролежней, кожный зуд

8.Удовлетворение потребности одеваться.
Самостоятельно, с помощью других лиц по причине (слабость, ограничение движений и т.д.)
Соответствует ли одежда температуре помещений
Необходимость дополнительной одежды и спецобуви

9.Удовлетворение потребности поддерживать температуру тела.
Температура тела при поступлении, в течение госпитализации, частота измерения температуры, помощь при лихорадке
Соответствие одежды и постельного белья температуре окружающей среды (дополнительное одеяло, одежда, проветривание, обогреватель,   грелка, пузырь со льдом)

Читайте так же про:  Алгоритм действий при перемещении пациента из положения лежа на боку в положение сидя с опущенными ногами

10.Удовлетворение потребности быть здоровым.
Имеются ли факторы риска личного характера, способствующие развитию заболевания: несоблюдение диеты, ожирение, гиподинамия, чрезмерные нагрузки, перенесенные заболевания, несоблюдение режима дня, неблагоприятная наследственность, стрессы.

11.Удовлетворение потребности быть в безопасности.
В стационаре
Риск падения, травмы
Нарушение слуха (наличие слухового аппарата)
Нарушение зрения:
Нарушение памяти:
Риск осложнений в связи с особенностью течения заболевания:
Склонность к суициду, агрессивность, необходимость индивидуального поста, фиксации, специальных лекарственных аппаратов.

Опасность внутрибольничной инфекции, при каких вмешательствах и манипуляциях
Риск развития пневмонии:
Не является ли пациент сам опасным для окружающих, контакт с инфекционным больным или контакт с больным туберкулезом:
Для инфекционного больного способы изоляции, текущей и заключительной дезинфекции, другие противоэпидемические мероприятия:
Вне стационара
Неблагоприятные бытовые и производственные факторы
Материальное положение

12.Удовлетворение потребности общаться.
Общение свободное или затруднено по причине: нарушение слуха, зрение, речи, изменение интеллекта, личного характера, психическое отклонение, невозможность из-за нарушения сознания.

Характер общения с медперсоналом (претензии, недоверие, недостаток общения, конфликты).
Характер общения с окружающими в палате (конфликты, доброжелательность, необходимость отдельной палаты или перевода в другую с указанием причины).
Отношение с семьей:
Семейное положение, отношение семьи к пациенту, отсутствие семьи,
контакты с семьей в стационаре (изоляция с указанием причины, согласно режиму ЛПУ, пропуск в отделение, ограничение посещений с указанием причины).
Необходимость в общении с духовным лицом, нотариусом.

Удовлетворение своей любознательности в отношении собственного здоровья:
Отношение к болезни (адекватное, неадекватное), факту пребывания в стационаре, процедурам, операции, информированность о своем заболевании, лечении, осложнениях, умение оказать себе первую помощь.

Необходимость в беседах, литературе, обучении в школах здоровья.
Чему необходимо обучить пациента.

13.Удовлетворение потребности иметь жизненные ценности.
Работа, учёба, увлечение, статус в семье, дети, друзья, вероисповедание и возможность реализации.

14.Удовлетворение потребности в самореализации.
Возможность и препятствия из-за болезни в обучении, приобретении специальности, трудовой деятельности, в профессиональной и политической карьере, необходимость трудоустройства, установление группы инвалидности.

Читайте так же про:  Сестринская помощь в трансфузиологии

15.Оценка состояний мест повреждений и вмешательств.
1. Определение состояний мест инъекций, наличие патологических отклонений и меры по их устранению
2.Наличие периферического и подключичного катетера, уход

3.Риск осложнений в связи с особенностью вводимого лекарственного препарата и их профилактика
4.Раны:
Характер раны (послеоперационная, послеожоговая, трахеостома,
отморожение, перелом, инфильтрат).
Локализация раны, состояние кожи около раны, состояние повязки, отделяемая из раны, наличие дренажей.

При наличии гипсовой повязки состояние лимфообращения и микроциркуляции на открытых участках кожи.

  1. Состояние глаз.
  2. Осмотр полости носа, ушей, необходимые мероприятия.
  3. Проводимые исследования.

Подготовка к исследованиям, особенности подготовка у данного     пациента, результаты исследований, достоверно подтверждающее данное заболевание.

  1. Проводимое лечение.
    Лекарственные препараты с характеристикой особенности введения, возможные побочные действия и меры их профилактики.
  2. 20. Выводы
    Какие потребности нарушены.
    2. Установление проблем пациента в соответствии с их классификацией.
  3. Карта сестринского процесса. (6)
  4. Лист динамического наблюдения. (7)
  5. Итог курации пациента. (8)
  6. Уровни СП. (9-10

 

ЛИСТ ДИНАМИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

 

Итог  курации  пациента

 

Проведена сестринская курация пациента

Проходившего курс лечения в                                             отделении

с                        по                         с диагнозом:

 

При сестринском обследовании были выявлены следующие

проблемы:

 

 

 

 

 

 

 

 

По которым было спланировано и реализовано следующее

вмешательство:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

В результате было отмечено:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Что свидетельствует об: эффективности, неэффективности, малой

эффективности сестринского вмешательства.

 

 

8

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *