ИДИОПАТИЧЕСКИЙ МИЕЛОФИБРОЗ

 

Идиопатический миелофиброз (ИМФ) является хроническим опухолевым заболеванием кроветворной системы, относящимся к миелопролиферативным процессам и характеризующимся ранним и значительным развитием фиброза костного мозга.

Принадлежность ИМФ к гемобластозам доказываются исследованием типов фермента Г-6-ФДГ в клетках крови и фибробластах костного мозга, исследованием ДНК стволовых клеток, подтверждающими клональное поражение гемопоэза.

С точки зрения патогенеза ИМФ большой интерес представляют механизмы индукции миелофиброза. Наиболее актуальной причиной фибропластических изменений костного мозга является секреция мегакариоцитами избытка факторов роста, стимулирующих деятельность фибробластов и синтез коллагена. Такими факторами следует считать пластиночный дериват фактора роста, в дальнейшем трансформирующийся в Тромбоцитарный фактор роста (TGFβ), а также эпидермальный фактор роста.

TGFβ усиливает синтез коллагена I и III типов, фибронектина, а также принимает участие в синтез и деградации компонентов экстрамедуллярного матрикса, участвующих в процессах образования фиброзной ткани.

В развитии миелофиброза принимают участие и иммунные механизмы. Речь идет о повышении содержания иммунных комплексов в плазме крови и лейкоцитах периферической крови, о нарушениях Т-клеточного иммунитета, снижении концентрации некоторых компонентов комплемента.

Следствием миелофиброза является неэффективный эритропоэз, неполноценный тромбоцитопоэз, а также экстрамедуллярный гемопоэз в селезенке, печени и трубчатых костях.

Особенностью ИМФ  можно считать отсутствие маркерных цитогенетических изменений, количество которых не превышает 10-15%.

В клинической картине заболевания можно выделить несколько клинико-лабораторных синдромов. Прежде всего, это симптомокомплекс миелоидной пролиферации, проявляющийся спленомегалией. В зависимости от продолжительности латентного периода болезни размеры селезенки варьируют в широких пределах. С увеличением селезенки связаны и некоторые субъективные расстройства – чувство тяжести, ощущения малой вместимости желудка, сдавления кишечника, боли, обусловленные инфарктами селезенки и переспленитом.

Читайте так же про:  Эритремия лечение

Более чем у 50% больных при установлении диагноза определяется гепатомегалия, основой которой является также миелоидная метаплазия и экстрамедуллярный рост. Вместе с тем, следует отметить, что нарушение функции печени при ИМФ встречаются достаточно редко и являются прерогативой терминальной стадии болезни.

В рамках синдрома миелоидной пролиферации следует рассматривать гематологические сдвиги, которые характеризуются постепенным нарастании лейкоцитоза  и сдвигом лейкоцитарной формулы влево. На начальных этапах заболевания возможно наличие тромбоцитоза, обусловленное избытком тромбоцитарного росткового фактора. По мере прогрессирования патологического процесса непременно развивается рефрактерная анемия, тромбоцитопения и даже панцитопения.

К симптомам, относящимся к симптомокомплексу клеточного гиперметаболизма (синдром опухолевой интоксикации), относятся снижении массы тела, лихорадка. Тесная патогенетическая связь имеет место между повышенным катаболизмом и гиперурикемией, которая может протекать бессимптомно или с клиникой вторичной подагры (суставной синдром, почечнокаменная болезнь с хроническим пиелонефритом и хронической почечной недостаточностью).

При наличии количественной и качественной патологии тромбоцитов возможно развитие сосудистых осложнений, в том числе – тромбофилических микроциркуляторных расстройств, тромбоза артериальных и венозных стволов, ДВС-синдрома.

И, наконец, следующая группа симптомов обусловлена недостаточностью костного мозга, которая связана с прогрессирующим его фиброзом. Было бы слишком просто свести все гематологические нарушения исключительно к костно-мозговой недостаточности. Причинами анемии и тромбоцитопении при ИМФ могут быть:

  1. Усиление депонирования и секвестрации клеток крови в увеличенной селезенке.
  2. Аутоиммунное разрушение эритроцитов и тромбоцитов.
  3. Дефицит железа и фолиевой кислоты
  4. ДВС-синдром
  5. Сочетание выше перечисленных процессов.
Читайте так же про:  ХРОНИЧЕСКИЙ МИЕЛОИДНЫЙ ЛЕЙКОЗ

Течение заболевания обычно хроническое, медленно прогрессирующее, однако, развитие рефрактерной анемии, тромбоцитопении, уход из-под контроля терапии размеров селезенки, а также  появление асептической лихорадки представляет терминальную стадию заболевания.

Возможны варианты злокачественного течения миелофиброза. Злокачественный или острый миелофиброз характеризуется картиной периферической крови, напоминающей апластическую анемию. Следует отметить, что большинство авторов рассматривают злокачественный миелофиброз, как группу гемобластозов (острый мегакариобластный лейкоз, миелобластный лейкоз с реактивным миелофиброзом, миелодиспластический синдром).

Критериями диагноза ИМФ являются:

  1. Спленомегалия, обусловленная миелоидной метаплазией;
  2. Коллагеновый миелофиброз, выявляемый при гистологическом исследовании препарата костного мозга;
  3. Лейкоэритробластическая картина периферической крови;
  4. Отсутствие заболеваний, которые могут быть причиной миелофиброза.

Дифференциальный диагноз ИМФ следует проводить с постэритремическим миелофиброзом, раковым остеосклерозом и миелоканцероматозом. И если дифференциальный диагноз в первом случае основывается на анамнезе и гистологической картине костного мозга, то во втором может иметь значение:

  1. Наличие на данный момент или в анамнез опухолевых заболеваний;
  2. Клинические проявления миелоканцероматоза с оссалгиями;
  3. Наличие признаков метастазирования в другие органы;
  4. Обнаружение злокачественных клеток при цитологическом или гистологическом исследовании костного мозга;
  5. Обнаружение очагов деструкции в костях;
  6. Диффузный характер остеосклероза при миелоканцероматозе.

Показания к проведению цитостатической терапии являются:

  1. Тромбоцитопения;
  2. Лейкоцитоз, сочетающийся с прогрессирующим увеличением селезенки.

Препаратом выбора при ИМФ может быть гидреа в дозе 0,5-1 г в сутки. В процессе лечения не целесообразно снижать число тромбоцитов ниже 100 х 10 9/л, а количество лейкоцитов  ниже 3 х 10 9/л.

Читайте так же про:  МИЕЛОПРОЛИФЕРАТИВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИ

Относительно новым направлением в лечении миелофиброза является терапия α-интерфероном, которая может быть альтернативой химиотерапии. Дозы и продолжительность терапии  подбираются индивидуально.

Кортикостероиды используют при осложнениях ИМФ гемолитической анемией и тромбоцитопений, а также с целью уменьшения размеров селезенки и уменьшения активности катаболического синдрома.

В практике лечения анемии и тромбоцитопении возможно использование спленэктомии. Показаниями к ее назначению являются:

  1. Гемолитическая анемия
  2. Тромбоцитопения менее 100 х 10 9/л;
  3. Массивная спленомегалия и компрессионные осложнения;
  4. Портальная гипертензия

Лучевую терапию применяют при наличии очагов экстрамедуллярного гемопоэза в коже, на плевре и брюшине с образованием выпота. Возможно использование γ-терапии с целью сокращения размеров селезенки, если спленэктомия невозможна.

В качестве мероприятий синдромальной терапии при рефрактерных анемиях и лейкопениях возможно использование рекомбинантного эритропоэтина и ростковых факторов, а также их комбинацию с α-интерфероном.

Радикальное излечение миелофиброза достигается с помощью аллогенной трансплантации костного мозга в отсутствие неблагоприятных факторов, к которым относятся возраст старше 60 лет, гепатомегалия, истощение, лейкопения менее 4 х 10 9/л и лейкоцитоз более 30 х 10 9/л, тромбоцитопения и наличие хромосомных аберраций.