Остеомиелит у детей

Определение

Острый гематогенный остеомиелит – острое воспаление костного мозга, вовлекающее в процесс все элементы кости и нередко характеризующееся генерализацией процесса

Частота встречаемости

Составляет от 1,91 до 10-11,5% хирургических заболеваний у детей и подростков

На долю пациентов детского возраста приходится до 75% случаев острого гематогенного остеомиелита (у взрослых — до 25%)

Лица мужского пола составляют до 61,5-69% от числа больных остеомиелитом

Наиболее подвержены дети в возрасте до 6 месяцев (30-41%) и старше 6 лет (до 62,5%)

Структура заболеваемости

Остеомиелит длинных трубчатых костей – до 81%

Кости нижних конечностей – 65-79% (бедренная кость – до 40%, большеберцовая кость – до 30%)

Плоские кости поражаются реже – до 3,2% кости таза, по 2,3% — верхняя челюсть, лопатка

Множественные поражения костей – 10% случаев

Отмечается сезонность заболевания: осенью заболевает до 43% больных

Этиология

В 1880 году Луи Пастер выделил из гноя больного остеомиелитом Staph. аureus (частота его составляет от 62 до 91,8%)

В 70-х годах увеличивается рост грамотрицательных штаммов: Proteus spp., Pseudomonas aeruginosa, E. coli, Klebsiella

Доказана роль бесспоровых анаэробов (на специальных средах выделяются в 10 раз чаще, чем аэробная микрофлора)

В 30-40% случаев процесс может быть вызван вирусами

Обнаружение бактериемии в 62,7% наблюдений доказывает септический статус заболевания

Патогенез

Сосудистая или тромбоэмболическая теория (А.А. Бобров — 1888, Е. Лексер — 1894, А.О. Виленский – 1934

Аллергическая теория (С.М. Дерижанов – 1937, И.С. Венгеровский – 1964)

Нервно-рефлекторная теория (А.Д. Адо – 1952, Н.Н. Еланский – 1954, В.А. Башинский – 1958

Особенности патогенеза у новорожденных детей – Н.И. Ансеров (1939), А.А. Хонду (1940), В.Г. Штефко (1947)

  • Первичная реакция сосудов пораженной кости – продолжительный спазм (сильные стреляющие боли по ходу всей конечности в 1-2 сутки заболевания)
  • Острые трофические нарушения в результате стойкого сосудистого спазма (отечность мягких тканей при внутрикостном гнойном очаге)

На фоне указанных расстройств в зоне инфицирования костного мозга развивается местная воспалительная реакция:

— Гиперемия

— Расширение и кровенаполнение сосудов

— Замедление кровотока, стаз в капиллярах

Развивающийся внутрикостный воспалительный процесс сопровождается повышением внутрикостного давления

Вторичное вовлечение в патологический процесс сосудистых и нервных образований, заложенных внутри костных структур

Развитию некрозов кости способствуют:

Нейрорефлекторные расстройства регионарного кровообращения под влиянием токсинов

Острые трофические расстройства

Продолжающееся токсическое воздействие в результате размножения микроорганизмов

Морфологические изменения сосудистых стенок с последующим тромбообразованием

В условиях эндогенного инфицирования (очаги хронической инфекции) или экзогенной нагрузки (омфалит, псевдофурункулез, др.) формируется «готовность» (сенсибилизация) организма к гиперергическим реакциям (аллергические реакции замедленного типа)

Снижение иммунологической резистентности организма позволяет внедриться инфекции в кость

Предрасполагает снижению иммунорезистентности преморбидный фон

Провоцирует внедрение инфекции переохлаждение, переутомление, травма, неполноценное питание

Реализует развитие первичного гнойного очага в кости расстройства микроциркуляции и повышение внутрикостного давления

Патогенез остеомиелита

Стадии течения местного процесса

Стадии течения местного процесса

Степени некроза кости
(И.С. Венгеровский)

  • Омертвение сравнительно небольших участков кости
  • Обширные некрозы, захватывающие компактное и губчатое вещество
  • Полная секвестрация диафиза на всю его толщу

Виды секвестров трубчатых костей

Виды секвестров трубчатых костей

Классификация остеомиелита

Острый гематогенный остеомиелит

Генерализованная форма:

— септикотоксическая

— септикопиемическая

Местная (очаговая) форма

Атипичные формы:

— абсцесс Броди

— альбуминозный Олье

— склерозирующий Гарре

Читайте так же про:  Захворювання печінки

— антибиотический остеомиелит

Стадии и фазы процесса

Острая стадия:

— фаза интрамедуллярная

— фаза экстрамедуллярная

Подострая стадия:

— фаза продолжающегося процесса

— фаза выздоровления

Хроническая стадия:

— фаза обострения

— фаза ремиссии

— фаза выздоровления

  Осложнения

Местные:

— патологический перелом

— патологический вывих

— ложный сустав

— другие местные осложнения (анкилоз, контрактура, деформации, нарушение роста конечности и др.)

Общие:

— амилоидоз

— перикардит

— деструктивная пневмония и др.

Клиническая картина

Зависит от многих факторов:

  • Возраст ребенка
  • Предшествующее состояние
  • Вирулентность возбудителя
  • Реактивность организма
  • Локализация очага поражения
  • Длительность заболевания
  • Наличие осложнений

Начало заболевания острое, есть связь с предшествующей травмой, переохлаждением, другими провоцирующими факторами

Продромальный период короткий (от нескольких часов до 1-2 суток) – слабость, вялость, недомогание, высокая температура

С повышением температуры тела до 39-40 0С появляются боли в пораженной конечности

Боль постоянная, интенсивная, распирающая, усиливается при движениях, локализованная

Положение конечности вынужденное, активных движений нет

Интенсивность боли может варьировать в зависимости от стадии процесса

Усиливается при пассивных движениях и осевой нагрузке на конечность

Возможные нарушения деятельности сердечно-сосудистой (токсический миокардит) и дыхательной (септическая пневмония) систем, ЦНС (головная боль, нарушение сознания, судороги), гепатомегалия, спленомегалия

Местно в области поражения на 2-3 сутки определяют:

  • Локальную болезненность
  • Отек мягких тканей
  • Гиперемия появляется чуть позднее, быстро распространяется
  • Гипертермия местная
  • К концу 5-7 суток определяется плотный инфильтрат мягких тканей

Диагностика остеомиелита

Жалобы при обращении (боли в конечности, высокая температура)

Сведения из анамнеза заболевания (выявление возможных предрасполагающих, провоцирующих и разрешающих факторов)

Данные клинического осмотра (локальная болезненность кости, нарушение функции конечности, краснота, отек в области болезненности, сглаженность контуров сустава, видимые гнойные очаги)

Лабораторная диагностика:

— ОАК: лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение СОЭ

— биохимия крови: диспротеинемия, гипопротеинемия, нарушения водно-электролитного обмена, белки острой фазы воспаления (СРП, серомукоид)

— выделение гемокультуры, идентификация возбудителя и определение его антибиотикорезистентности

  Рентгенодиагностика:

Косвенные признаки воспаления (утолщение мягких тканей, увеличение контуров сустава)

Отсутствие деструктивных изменений в кости до 7 суток

Отслойка утолщенной надкостницы (после 7 суток) – линейный периостит

Расширение суставной щели при гнойном артрите

Появление секвестров к 30-м суткам заболевания – патогномоничный признак остеомиелита

ОГО, острый период (реакция мягких тканей)

Острый гематогенный остеомиелит (утолщение надкостницы)

Острый метаэпифизарный остеомиелит (острый период)

  Инструментальная диагностика:

Остеотонометрия (измерение внутрикостного давления)

Микроскопия мазка из толстой капли крови во время пункции кости

Посев пунктата на стерильность

Метод парциальных миелограмм

Термометрия и тепловидение

Радиоизотопное сканирование

Внутрикостное давление

Измеряется аппаратом Вальдмана в течение 10-20 минут

Трубчатые кости:

— До 5 лет 90-100 мм водн. ст.

— 6-10 лет – 101-110 мм водн. ст.

— 11-15 лет – 11-125 мм водн. ст.

Плоские кости – от возраста не зависит — в норме 11-128 мм водн. ст.

При ОГО свыше 300-500 мм водн. ст.

Дифференциальная диагностика остеомиелита

Соматические и инфекционные заболевания с поражением костей и суставов (ревматизм, ревматоидный артрит, аллергические артриты и т.д.)

Хирургические заболевания (флегмона мягких тканей, нагноившаяся гематома, травматические повреждения костно-суставного аппарата)

Специфические заболевания костей (туберкулез, сифилис) и опухолевые процессы (остеогенная саркома, саркома Юинга, остеобластокластома)

Лечение местного воспалительного очага

Целенаправленное воздействие на возбудителя заболевания (воздействие на микроорганизм)

Читайте так же про:  Исследование эякулята:микроскопия окрашенных препаратов(оценка морфологии и жизнеспособности сперматозоидов).

Повышение резистентности организма к инфекции (воздействие на макроорганизм)

Предполагает:

Раннюю санацию остеомиелитического очага:

— щадащий характер манипуляций в очаге ввиду опасности генерализации процесса

— минимальная кровопотеря

— эффективное дренирование

— активная некрэктомия

Иммобилизацию конечности

Физиолечение (УВЧ, ионофорез с антибиотиками, кальцием, фосфором)

ЛФК, массаж

Диагностическая остеоперфорация

Выполняется в точке наибольшей выраженности местных проявлений

При получении сомнительного результата проводят цитологическую экспресс-диагностику – изучение пунктата костномозгового канала

При получении гноя или крови под давлением (внутрикостное давление при остеомиелите повышается в 3-5 раз) переходят к оперативному лечению остеомиелита – декомпрессивной остеоперфорации или остеотрепанации

ОГО, острый период

Остеоперфорационные отверстия накладываются на всем протяжении гнойного очага в трубчатой кости

При давности заболевания на момент первичного хирургического лечения более 5 суток, наличии густого гноя или некротических масс в костномозговом канале выполняют остеотрепанацию

Мягкие ткани дренируют резиновыми выпускниками

При обширных межмышечных флегмонах используют методики дренирования мягких тканей с постоянным промыванием растворами антисептиков – параоссальный лаваж

Межмышечная флегмона дренируется через дополнительные контрапертуры резиновыми выпускниками

Исключается стягивание мягких тканей кожными швами – «провизорный шов»

Антибактериальная терапия

Возраст Стартовая терапия Альтернативная терапия
Новорожденные Цефазолин 100 мг/кг или оксациллин 200 мг/кг + амикацин 15-20 мг/кг Имипенем 100 мг/кгВанкомицин 40 мг/кг + цефотаксим 100 мг/кг или амикацин 15-20 мг/кг
Дети до 4 лет Цефепим 150 мг/кг, цефуроксим 100 мг/кг, цефотаксим 150 мг/кг, цефтриаксон 75 мг/кг Имипенем 60 мг/кг
Дети старше 4 лет Амоксиклав 90 мг/кг, цефуроксим 100-150 мг/кг, цефепим 150 мг/кг Оксациллин 200 мг/кг, цефазолин 100 мг/кг, клиндамицин 25 мг/кг, ванкомицин 40-60 мг/кг, линезолид 20 мг/кг

Предусматривает соблюдение ряда принципов:

Комбинация препаратов или монопрепарат, охватывающий весь спектр микроорганизмов

Назначение антибактериальных препаратов с учетом чувствительности микрофлоры после получения антибиотикограммы

Комбинация нескольких путей введения антибактериальных препаратов с целью создания максимальной концентрации в очаге поражения и кровеносном русле

Антибактериальная терапия проводится с первого дня пребывания в стационаре

Селективная деконтаминация

Селективная деконтаминация – метод избирательного подавления патогенной и условно-патогенной микрофлоры в кишечнике больного

Позволяет сохранить нормальный кишечный пейзаж и соответственно колонизационную резистентность кишечника на фоне проводимой антибактериальной терапии остеомиелита

Показана детям с отягощенным анамнезом, склонным к аллергическим реакциям, ранее получавшим антибактериальные препараты

Воздействие на макроорганизм

Воздействие на макроорганизм при остром гематогенном остеомиелите – патогенетическое

Устранить или уменьшить острые нарушения жизненно важных функций

Снять интоксикацию

Повысить защитные силы организма

Направления интенсивной терапии

Коррекция нарушений гомеостаза:

Дыхательные расстройства

Нарушения кислотно-основного состояния

Гиповолемия

Нарушения микроциркуляции и агрегатного состояния крови

Водно-электролитный баланс

Гипертермия

Направления интенсивной терапии

Дезинтоксикационная терапия:

Проведение инфузионно-дезинтоксикационной терапии может быть ограничено вследствие наличия септической пневмонии у больного

Методы экстракорпоральной дезинтоксикации – плазмаферез, УФО-аутокрови, лимфосорбция

Энтеросорбция

Направления интенсивной терапии

В острый период заболевания проводится только заместительная иммунокоррекция:

Пассивная иммунизация специфической гипериммунной плазмой (антистафилакокковая, антисинегнойная, антипротейная) или специфическими γ-глобулинами

Пассивная иммунизация неспецифическими γ-глобулинами (интравенин, октагам, пентаглобин и др.)

Исходы острого гематогенного остеомиелита

Исходы острого гематогенного остеомиелита зависят от:

Варианта течения патологического процесса

Формы остеомиелита

Возраста больного

Сроки диагностики и оперативного вмешательства

Качества проводимого лечения

Исходы остеомиелита

Выздоровление (судить о полном выздоровлении можно только спустя 1-2 года после выписки из стационара)

Читайте так же про:  Правила работы с позвоночников

Переход в хронический остеомиелит ( по вариантам течения выделяют свищевые и бессвищевые формы хронического остеомиелита)

Как септическое состояние острый гематогенный остеомиелит может закончиться летальным исходом

Диспансерное наблюдение

После перенесенного острого метаэпифизарного остеомиелита (дети новорожденные и первых 2 лет жизни) наблюдаются у хирурга и ортопеда: через 1 месяц после выписки, далее каждые 3 месяца на первом году, далее по показаниям

Дети после метадиафизарного остеомиелита наблюдаются через 1, 3, 6, и 12 месяцев после выписки из стационара

Мед.отвод от прививок — на 1 год после генерализованных форм остеомиелита

Сохранение ускоренной СОЭ, выраженная диспротеинемия, деструктивные изменения в кости и периостальная реакция являются прогностически неблагоприятными признаками даже при нормализации общего состояния больного – переход в хроническое течение

Реабилитация больных

После острого гематогенного остеомиелита без осложнений местных могут быть проявления осложнений со стороны органов и систем – легких, сердца, почек, мозговых оболочек, перикарда

Для профилактики местных отдаленных осложнений при хроническом течении показано санаторно-курортное лечение в специализированных местных санаториях (Усть-Качка, «Подснежник»)

Осложнение подострого течения (патологический перелом в нижней трети бедренной кости)

Осложнение подострого течения (патологический перелом с формирующимся ложным суставом)

Признаком перехода острого процесса в хронический является нарастание пролиферативного оссифицирующего процесса и формирование местной патологической структуры:

Четкие очаги деструкции с множественными секвестрами

Секвестральная коробка при больших секвестрах

Утолщение надкостницы, сливающейся с кортикальным слоем

Сужение и облитерация костномозгового канала

Увеличение поперечника кости

Острый гематогенный остеомиелит большеберцовой кости справа (переход подострого течения в хроническое)

Острый гематогенный остеомиелит большеберцовой кости справа (переход подострого течения в хроническое)

Острый гематогенный остеомиелит лучевой кости (переход в хроническую стадию)

Хронический остеомиелит

Период ремиссии:

состояние больного вполне удовлетворительное, могут быть ломящие боли в пораженной конечности после физической нагрузке или при изменении погоды, свищ закрыт, кожа над ним истончена, рубцово изменена, температура тела не меняется

при лабораторной диагностике характерных изменений нет, может быть анемия токсического генеза

Хронический остеомиелит

Период обострения:

состояние больного ухудшается, повышается температура тела (может быть гектической), появляются постоянные боли в пораженной конечности, усиливаются при нагрузке

местно появляется инфильтрация мягких тканей, гиперемия, отек, увеличение объема конечности, гнойное отделяемое из свища

характерные для воспалительного процесса изменения в ОАК, биохимическом анализе

Диагностика

Данные изучения анамнеза заболевания

Физикальное обследование

Лабораторная диагностика (ОАК, биохимия крови, бак. посевы отделяемого из свища)

Инструментальная диагностика (рентгенография, фистулография)

Лечение

Лечение хронического остеомиелита предполагает:

Санацию очага воспаления – секвестрнекрэктомия, физиолечение, ЛФК, массаж

 

Комплексное лечение, направленное на дезинтоксикацию, повышение резистентности организма (иммуностимуляция, витаминотерапия), стимуляцию процессов репарации и регенерации