Гломерулонефрит у детей
В последние годы во многих странах мира внимание нефрологов приковано к вопросам патогенеза, клиники и лечения нефрита у детей.
Диффузный гломерулонефрит представляет собой полиэтиологическое, инфекционно-аллергическое заболевание, с двусторонним иммунным воспалением, с преимущественным поражением клубочков и вовлечением в патологический процесс других компонентов почечной ткани.
Острый процесс имеет циклическое течение и часто возникает после стрептококковых заболеваний. Хронический процесс может протекать волнообразно, латентно или иметь затяжное течение.
Хронический гломерулонефрит имеет, как правило, прогрессирующий характер с развитием склеротических и дистрофических изменений в почках.
Острый гломерулонефрит — инфекционно-аллергическое заболевание почек с преимущественным поражением клубочкового аппарата.
В этиологии ведущая роль принадлежит β–гемолитическому стрептококку группы «А» (тип 12, 49, 4, 9), стафилококковой инфекции, Hbs – антигену, цитомегаловирусной инфекции. Кроме того, этиологическим началом гломерулонефрита может быть травма, инсоляция, непереносимость некоторых пищевых продуктов и некоторые лекарственные средства.
В анамнезе часто предшествуют: скарлатина, ОРЗ и другие инфекционные заболевания.
С точки зрения патогенетических процессов – гломерулонефрит является заболеванием при котором в силу воздействия инфекционного фактора и аллергической перестройки возникают глубокие обменные нарушения. При гломерулонефрите выявлены определенные сдвиги в обмене белков (диспротеинемия), в обмене липидов (дислипидемия) и углеводов, в минеральном обмене и в уровне запаса витаминов в организме.
Основные патогенетические звенья: в результате разрушающего действия токсинов стрептококка (который является антигеном) происходит активная выработка антител с образованием иммунных комплексов. После фиксации иммунных комплексов на базальной стенке мембраны капилляров клубочков происходит освобождение агентов типа гистамина и серотонина, активация комплемента. Результатом является локальная гиперкоагуляция, капиллярный стаз и нарушение микроциркуляции с развитием мочевого, гипертензионного и отечного синдромов.
Классифицируют гломерулонефрит по форме, активности почечного процесса и состоянию функции почек. По форме выделяют острый гломерулонефрит с острым нефритическим синдромом, с нефритическим синдромом, с изолированным мочевым, а также с нефротическим синдромом, гематурией и гипертонией. Хронический гломерулонефрит может быть нефротическая, гематурическая и смешанная форма. Наиболее редко встречается подострый злокачественный гломерулонефрит.
По степени активности почечного процесса выделяют период начальных проявлений, период обратного развития и переход в хронический гломерулонефрит. В течение хронического гломерулонефрита выделяют период обострения, период частичной и полной клинико-лабораторной ремиссии. Состояние функции почек расценивается как без нарушения функции почек, с нарушением (и указывается, какая именно функция нарушена), а также острая и хроническая почечная недостаточность.
Частота встречаемости отдельных клинических симптомов представлена на слайде. Наиболее часто встречаются бледность кожных покровов, отечность и пастозность тканей, повышение АД, снижение аппетита, макрогематурия, головная боль, олигурия и гораздо реже – боли в животе и пояснице.
В период разгара гломерулонефрита характерна общая для всех форм болезни симптоматика.
Синдром интоксикации проявляется повышением температуры тела, плохим аппетитом, тошнотой, рвотой, бледностью кожных покровов, вялостью и головной болью.
Гипертензионный синдром сопровождается повышением АД, головной болью, возможно развитие эклампсии.
Очечный синдром обычно выражен значительно, проявляется пастозностью и отеками. Характерны отеки на лице, но могут быть отеки нижних конечностей и полостные отеки (асцит).
Мочевой синдром представлен протеинурия (1-3 г/сут), гематурия (от умеренного количества до макрогематурии), лейкоцитурия (у 1/3 больных в первые 3 дня от начала заболевания – лимфоцитурия), цилиндрурия (у ½ больных возможна умеренная цилиндрурия).
Иногда в клинической картине отмечают увеличение печени и селезенки.
В биохимическом анализе крови характерны слабые или умеренно выраженные гипопротеинемия, диспротеинемия, гипоальбуминемия, гиперхолестеринемия, гипер-ß-липопротеинемия и гиперазотемия.
Частота встречаемости гематурической формы составляет 70%, К дифференциально-диагностическим критериям острого гломерулонефрита с острым нефритическим синдромом относятся: возраст ребенка старше 3-х лет, причинным фактором, в основном, является ß-гемолитический стрептококк, умеренные отеки, часто сопровождается кратковременным повышением АД, протеинурия до 3 г/сут, гематурия различной степени, умеренная гипопротеинемия и гипоальбуминемия, незначительная гитперлипидемия и гиперхолестеринемия. В клиническом анализе крови высокие показатели скорости оседания эритроцитов.
Для нефротического синдрома характерным является возраст детей до 3-х лет, причинным фактором помимо ß-гемолитического стрептококка может стать аллергизирующее действие пищевых продуктов, лекарств. Отмечаются массивные отеки, чаще полостные, гипертония умеренная, значительная протеинурия более 3 г/сут., гематурия бывает крайне редко. Характерны выраженная гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гиперлипидемия и гиперхолестеринемия.
Более редкая смешанная форма гломерулонефрита протекает тяжело с развитием стойкой гипертензией, выраженными отеками, высоким уровнем белка в моче. Характерны гематурия, цилиндрурия, склонность к склерозу почек, прогрессирующему течению и развитию ХПН.
(слайд 13)
В базисную терапию гломерулонефрита входит постельный режим на 2-3 недели, гипохлоридный стол с ограничением белка до 1,5-2 г/кг/массы тела. Медикаментозная терапия включает диуретики, гипотензивные препараты, антибиотики (пенициллины) и витамины. Стоматологам принадлежит важная роль в санации хронических очагов инфекции.
Лечение может включать антигистаминные препараты, симптоматические средства, антикоагулянты, антиагрегантные средства, нестероидные противовоспалительные средства. При нефротическом синдроме дополнительно назначают глюкокортикоиды и иммунодепрссента.
Хронический гломерулонефрит – это группа разнородных первичных гломерулопатий, характеризующихся прогрессирующими воспалительными, склеротическими и деструктивными изменениями с исходом в хроническую почечную недостаточность.
Нефротическая форма хронического гломерулонефрита характеризуется манифестацией с года до 5 лет; минимальными изменениями в клубочках; массивной протеинурия (более 3г в сутки); отёками; гипо- и диспротеинемией; гиперлипидемией; бледная, холодная кожа, сухость во рту, жажда; при плевральных отёках – кашель, одышка; тахикардия; асцит; гепатомегалия; олигурия, гиперстенурия, непостоянная микрогематурия.
Гематурическая форма хронического гломерулонефрита характеризуется появлением стойкой гематурии; невысокой протеинурией; относительно удовлетворительным самочувствием; пастозностью век; прогноз относительно благоприятный.
Смешанной формой хронического гломерулонефрита болеют чаще всего дети старшего возраста. Характерно неуклонное прогрессирование патологического процесса; торпидность к терапии; начало – острый нефротический синдром, гематурия, неселективная протеинурия, отёки, стойкая гипертония. Прогноз неблагоприятный – ХПН.