Миома матки — (фибро- или лейомиома) доброкачественная опухоль гладкой мускулатуры матки

Миома матки:

  • самая частая опухоль органов малого таза
  • у 20% женщин до 30 лет
  • до 30% гинекологических заболеваний
  • по данным патологоанатомических и гистологических исследований распространенность достигает 50%
  • чаще у лиц негроидной расы
  • занимает первое место среди показаний к экстирпации матки (30% всех операций)

Эпидемиология

  • Частота миомы матки у женщин репродуктивного возраста – 10-30%
  • До 20-30 лет – 0,9-1,5% женщин
  • Средний возраст больных, в котором выявляется миома матки – 32-33 года
  • Пик заболеваемости – 35-45 лет
  • Средний возраст больных, в котором производится операция – 40,5 года

Характерные особенности миомы матки

  • появляется в репродуктивном возрасте
  • на высоком уровне яичниковых гормонов
  • разнообразие проявлений в виде одиночных или множественных узлов
  • наличие расовой и семейной предрасположенности

Этиопатогенез

  • роль половых стероидов
  • рецепторопатия эндометрия
  • сосудистые нарушения
  • тканевые факторы пролиферации
  • наследственная детерминация

Гинекология миома матки

Клинико-патогенетические варианты роста миомы матки

«Ложный» рост – дегенеративно-дистрофические процессы в миоматозных узлах

Истинный рост

пролиферация мышечного компонента (незрелые миоциты, фибробласты)

Развитие миомы тесно связано с гормональным дисбалансом (с гиперэстрогенией)

  • Миомы редко развиваются до периода полового созревания и после менопаузы
  • В постменопаузе ростмимом прекращается
  • Рост миом ускоряется во время беременности
  • Миомы часто появляются на фоне гиперэстрогенных состояний (гиперплазия, полипы эндометрия, ановуляция)

Лейомиомы развиваются из незрелых гладких мышечных клеток

  • Сокращения матки создают области напряжения внутри миометрия и являются стимулом к росту малодифференцированных  ГМК
  • Множество областей напряжения внутри миометрия приводят к развитию множественных миом матки
  • Нарушение экскреции и метаболического превращения эстрогенов
  • Нарушение соотношения фракций эстрогенов

Преобладание эстрона и эстрадиола в фолликулиновую фазу и эсрадиола – в лютеиновую фазу

  • Рост миомы стимулирует прогестерон

В лютеиновую фазу прогестерон повышает митотическую активность миомы

Индуцирует факторы роста

  • Масса миометрия увеличивается за счет
Читайте так же про:  Эндемический зоб. Влияние потребления йода на заболеваемость зобом.

— Гиперплазии

— Гипертрофии (как при беременности)

— В миоматозных узлах аутокринная стимуляция клеток при участии факторов роста

— Образование зачатков миоматозных узлов на эмбриональном этапе

  • Эстрогены – инициируют рецепторы прогестерона и факторы роста
  • Прогестерон стимулирует ингибирующего апоптоза белка и эпидермального фактора роста в культуре ткани миомы. На экспрессию этого фактора стимулирующий эффект оказывает эстрадиол
  • Снижение экспрессии ингибирующих факторов роста, таких, как моноцитарный хемотаксический протеин 1, может играть роль в потере ингибирующего влияния, способствуя росту миомы матки
  • В патогенезе миомы матки отмечена важная роль пролиферации гладкомышечных клеток в течение менструального цикла (в среднем 400 раз в течение жизни женщины)

Варианты подхода к консервативному лечению лечению:

  • убрать цикл
  • замена прогестагена на более селективный
  • селективная эмболизация маточных артерий

Клональная экспрессия опухолевых клеток предшедствует развитию цитогенеических аберраций

  • Цитогенетически выявлена специфичная картина ткани миомы матки в сравнении с нормальным миометрием и лейомиосаркомой
  • Клетки в пределах одного миоматозного узла являются моноклональными по происхождению
  • Клетки из различных миоматозных узлов в пределах одной матки имеют различное происхождение

Цитогенеическое исследование

  • Наибольшие цитогенетические аберрации обнаружены на хромосомах 12, 6 ,3, 7 и 1, имеются транслокации с вовлечением хромосом 12 и 14
  • Участки хромосом 12, 6 и 7 возможно содержат гены, осуществляющие регуляцию роста либо его супрессию
  • Для лейомиосаркомы характерна более выраженная неустойчивость с частым проявление делеций, особенно в хромосомах 1 и 10

Развитие саркомы в миоматозном узле является случайным совпадением и малигнизация миомы маловероятна

Классификации миомы матки

  • локализация
  • количество узлов
  • гистологическое строение
  • варианты дегенеративных нарушений

Соотношение интерстициального и субсерозного компонентов

  • О тип – субсерозный узел на тонком основании
  • 1-й тип – менее 50% объема узла располагается интерстициально
  • 2-й тип – более 50% объема узла располагается интерстициально
  • 3-й тип – интралигаментарное расположение
Читайте так же про:  Грибковые заболевания кожи

МИОМЫ по тканевому составу

  • Миомы
  • Фибромы
  • Ангиомиомы
  • Аденомиомы

Миомы по морфогенетическим признакам

  • Простые
  • Пролифилирующие (патологические митозы до 25%)
  • Быстрый рост
  • У каждой 4-й больной
  • Предсаркомы (патологические мотозы – 75%

Типы дегенераций миоматозных узлов

  • Красная – после острого нарушения кровообращения
  • Гиалиновая – рост узла опережает возможности кровоснабжения с исходом в кальцификацию или кистозную трансформацию
  • кальцификация
  • кистозная

Редкие разновидности ММ

  • Внутривенозный лейомиоматоз (доброкачетвенные опухоли, состоящие из зрелых ГМК прорастающих стенку тазовых вен или полой вены)
  • Доброкачественная метастатическая леомиома (в тканях сердца, лимфитической системы и легких – венозная или лимфмтическая эмболизация)
  • Диссеминированный оеомиоматоз брюшины (имплантаты, гистологически идентичные ММ)

Консервативное лечение миомы матки

  • Агонисты РГ-ЛГ
  • Антигестагены (мефипрестон)

Лечение миомы матки

  • доавтономный этап (узел до 3-4 см) нет локальной продукции эстрогенов из соединительной ткани
  • автономный этап

 

  • 1-й этап – агонисты РГ-ЛГ, антигонадотропины, антифибротики (3-6 мес)
  • 2-й этап – КОК, прогестагены (8-12 мес)

Варианты лечения

  • Узлы до 1,5-2 см
  • КОК с селективными прогестагенами
  • Узлы 2-3 см
  • индукторы регрессии – агонисты РГ-ЛГ, затем КОК с селективным прогестагенами
  • Узлы более 3 см
  • консервативная миомэктомия
  • индукторы регрессии – агонисты РГ-ЛГ, затем КОК с селективными прогестагенами
  • селективная эмболизация маточных артерий

Показания к операции при миоме матки

  • Большие размеры матки (13-14 нед)
  • Быстрый рост миомы (более 4 нед в год)
  • Субмукозное расположение узла
  • Субсерозный узел О типа
  • Нарушение питания, некроз миоматозного узла
  • Шеечная миома
  • Миома и менометроррагии, анемизирующие больную
  • Рост миомы в менопаузе
  • Нарушение функции соседних органов
  • Бесплодие и привычное невынашивание

Показания к операции при миоме матки

  • кровотечение
  • болевой синдром
  • симптомы сдавления соседних органов
  • рост опухоли (в большинстве случаев не связан с озлокачествлением)

Размеры матки, при которых ее необходимо удалять, четко не определены

Экстирпация матки при миоме показана при наличии клинических показаний и только больным, не планирующим в дальнейшем иметь детей

Friedman A.J., Haas S. Am. J. Obstet. Gynecol. 168:751-5, 1993

Перед операций по поводу большой миомы матки можно назначить агонисты РГ-ЛГ

  • уменьшают размер опухоли
  • увеличивают гематокрит
  • повышается возможность выполнить влагалищную экстирпацию матки
Читайте так же про:  Гнойные заболевания костей и суставов у детей

Лейомиосаркома

  • Редкая форма злокачественной опухоли
  • 3% всех злокачественных новообразований, поражающих тело матки
  • В постменопаузальном периоде увеличение матки, боли в области малого таза, кровянистые выделения, необычные влагалищные выделения
  • Только 50%  живут более 5 лет
  • Неэффективно гормональное лечение
  • ЗГТ не влияет не увеличивает рост миомы

 

Консервативные хирургические методы лечения миомы матки
(функциональная хирургия)

  • Лапаротомическая миомэктомия
  • Лапароскопическая миомэктомия
  • Лапароскопический миолиз (вапоризация миоматозного узла при помощи лазера)
  • Эмболизация маточной артерии

 

Осложнения после эмболизации маточных артерий

  • Повышение температуры тела
  • Выделения темного цвета из половых путей
  • Астенический синдром
  • Аллергические реакции
  • Местные осложнения связанные с пункцией

Изменения после эмболизации

  • Необратимое уменьшение узлов в течение 3-6 мес
  • Снижение менструальной кровопотери
  • Аменорея