Миома матки — (фибро- или лейомиома) доброкачественная опухоль гладкой мускулатуры матки
Миома матки:
- самая частая опухоль органов малого таза
- у 20% женщин до 30 лет
- до 30% гинекологических заболеваний
- по данным патологоанатомических и гистологических исследований распространенность достигает 50%
- чаще у лиц негроидной расы
- занимает первое место среди показаний к экстирпации матки (30% всех операций)
Эпидемиология
- Частота миомы матки у женщин репродуктивного возраста – 10-30%
- До 20-30 лет – 0,9-1,5% женщин
- Средний возраст больных, в котором выявляется миома матки – 32-33 года
- Пик заболеваемости – 35-45 лет
- Средний возраст больных, в котором производится операция – 40,5 года
Характерные особенности миомы матки
- появляется в репродуктивном возрасте
- на высоком уровне яичниковых гормонов
- разнообразие проявлений в виде одиночных или множественных узлов
- наличие расовой и семейной предрасположенности
Этиопатогенез
- роль половых стероидов
- рецепторопатия эндометрия
- сосудистые нарушения
- тканевые факторы пролиферации
- наследственная детерминация
Клинико-патогенетические варианты роста миомы матки
«Ложный» рост – дегенеративно-дистрофические процессы в миоматозных узлах
Истинный рост –
пролиферация мышечного компонента (незрелые миоциты, фибробласты)
Развитие миомы тесно связано с гормональным дисбалансом (с гиперэстрогенией)
- Миомы редко развиваются до периода полового созревания и после менопаузы
- В постменопаузе ростмимом прекращается
- Рост миом ускоряется во время беременности
- Миомы часто появляются на фоне гиперэстрогенных состояний (гиперплазия, полипы эндометрия, ановуляция)
Лейомиомы развиваются из незрелых гладких мышечных клеток
- Сокращения матки создают области напряжения внутри миометрия и являются стимулом к росту малодифференцированных ГМК
- Множество областей напряжения внутри миометрия приводят к развитию множественных миом матки
- Нарушение экскреции и метаболического превращения эстрогенов
- Нарушение соотношения фракций эстрогенов
Преобладание эстрона и эстрадиола в фолликулиновую фазу и эсрадиола – в лютеиновую фазу
- Рост миомы стимулирует прогестерон
В лютеиновую фазу прогестерон повышает митотическую активность миомы
Индуцирует факторы роста
- Масса миометрия увеличивается за счет
— Гиперплазии
— Гипертрофии (как при беременности)
— В миоматозных узлах аутокринная стимуляция клеток при участии факторов роста
— Образование зачатков миоматозных узлов на эмбриональном этапе
- Эстрогены – инициируют рецепторы прогестерона и факторы роста
- Прогестерон стимулирует ингибирующего апоптоза белка и эпидермального фактора роста в культуре ткани миомы. На экспрессию этого фактора стимулирующий эффект оказывает эстрадиол
- Снижение экспрессии ингибирующих факторов роста, таких, как моноцитарный хемотаксический протеин 1, может играть роль в потере ингибирующего влияния, способствуя росту миомы матки
- В патогенезе миомы матки отмечена важная роль пролиферации гладкомышечных клеток в течение менструального цикла (в среднем 400 раз в течение жизни женщины)
Варианты подхода к консервативному лечению лечению:
- убрать цикл
- замена прогестагена на более селективный
- селективная эмболизация маточных артерий
Клональная экспрессия опухолевых клеток предшедствует развитию цитогенеических аберраций
- Цитогенетически выявлена специфичная картина ткани миомы матки в сравнении с нормальным миометрием и лейомиосаркомой
- Клетки в пределах одного миоматозного узла являются моноклональными по происхождению
- Клетки из различных миоматозных узлов в пределах одной матки имеют различное происхождение
Цитогенеическое исследование
- Наибольшие цитогенетические аберрации обнаружены на хромосомах 12, 6 ,3, 7 и 1, имеются транслокации с вовлечением хромосом 12 и 14
- Участки хромосом 12, 6 и 7 возможно содержат гены, осуществляющие регуляцию роста либо его супрессию
- Для лейомиосаркомы характерна более выраженная неустойчивость с частым проявление делеций, особенно в хромосомах 1 и 10
Развитие саркомы в миоматозном узле является случайным совпадением и малигнизация миомы маловероятна
Классификации миомы матки
- локализация
- количество узлов
- гистологическое строение
- варианты дегенеративных нарушений
Соотношение интерстициального и субсерозного компонентов
- О тип – субсерозный узел на тонком основании
- 1-й тип – менее 50% объема узла располагается интерстициально
- 2-й тип – более 50% объема узла располагается интерстициально
- 3-й тип – интралигаментарное расположение
МИОМЫ по тканевому составу
- Миомы
- Фибромы
- Ангиомиомы
- Аденомиомы
Миомы по морфогенетическим признакам
- Простые
- Пролифилирующие (патологические митозы до 25%)
- Быстрый рост
- У каждой 4-й больной
- Предсаркомы (патологические мотозы – 75%
Типы дегенераций миоматозных узлов
- Красная – после острого нарушения кровообращения
- Гиалиновая – рост узла опережает возможности кровоснабжения с исходом в кальцификацию или кистозную трансформацию
- кальцификация
- кистозная
Редкие разновидности ММ
- Внутривенозный лейомиоматоз (доброкачетвенные опухоли, состоящие из зрелых ГМК прорастающих стенку тазовых вен или полой вены)
- Доброкачественная метастатическая леомиома (в тканях сердца, лимфитической системы и легких – венозная или лимфмтическая эмболизация)
- Диссеминированный оеомиоматоз брюшины (имплантаты, гистологически идентичные ММ)
Консервативное лечение миомы матки
- Агонисты РГ-ЛГ
- Антигестагены (мефипрестон)
Лечение миомы матки
- доавтономный этап (узел до 3-4 см) нет локальной продукции эстрогенов из соединительной ткани
- автономный этап
- 1-й этап – агонисты РГ-ЛГ, антигонадотропины, антифибротики (3-6 мес)
- 2-й этап – КОК, прогестагены (8-12 мес)
Варианты лечения
- Узлы до 1,5-2 см
- КОК с селективными прогестагенами
- Узлы 2-3 см
- индукторы регрессии – агонисты РГ-ЛГ, затем КОК с селективным прогестагенами
- Узлы более 3 см
- консервативная миомэктомия
- индукторы регрессии – агонисты РГ-ЛГ, затем КОК с селективными прогестагенами
- селективная эмболизация маточных артерий
Показания к операции при миоме матки
- Большие размеры матки (13-14 нед)
- Быстрый рост миомы (более 4 нед в год)
- Субмукозное расположение узла
- Субсерозный узел О типа
- Нарушение питания, некроз миоматозного узла
- Шеечная миома
- Миома и менометроррагии, анемизирующие больную
- Рост миомы в менопаузе
- Нарушение функции соседних органов
- Бесплодие и привычное невынашивание
Показания к операции при миоме матки
- кровотечение
- болевой синдром
- симптомы сдавления соседних органов
- рост опухоли (в большинстве случаев не связан с озлокачествлением)
Размеры матки, при которых ее необходимо удалять, четко не определены
Экстирпация матки при миоме показана при наличии клинических показаний и только больным, не планирующим в дальнейшем иметь детей
Friedman A.J., Haas S. Am. J. Obstet. Gynecol. 168:751-5, 1993
Перед операций по поводу большой миомы матки можно назначить агонисты РГ-ЛГ
- уменьшают размер опухоли
- увеличивают гематокрит
- повышается возможность выполнить влагалищную экстирпацию матки
Лейомиосаркома
- Редкая форма злокачественной опухоли
- 3% всех злокачественных новообразований, поражающих тело матки
- В постменопаузальном периоде увеличение матки, боли в области малого таза, кровянистые выделения, необычные влагалищные выделения
- Только 50% живут более 5 лет
- Неэффективно гормональное лечение
- ЗГТ не влияет не увеличивает рост миомы
Консервативные хирургические методы лечения миомы матки
(функциональная хирургия)
- Лапаротомическая миомэктомия
- Лапароскопическая миомэктомия
- Лапароскопический миолиз (вапоризация миоматозного узла при помощи лазера)
- Эмболизация маточной артерии
Осложнения после эмболизации маточных артерий
- Повышение температуры тела
- Выделения темного цвета из половых путей
- Астенический синдром
- Аллергические реакции
- Местные осложнения связанные с пункцией
Изменения после эмболизации
- Необратимое уменьшение узлов в течение 3-6 мес
- Снижение менструальной кровопотери
- Аменорея