Эпилепсия.
Основные принципы терапии.
Цель лечения
эпилепсии:
Предотвращение развития припадков применением антиэпилептических препаратов (АЭП) с обеспечением постоянной адекватной их концентрации в крови
Тактика лечения –
максимальная его индивидуализация в зависимости от ряда факторов:
Выбор препарата также зависит от спектра побочного действия
Следует отражать концентрацию АЭП в плазме:
-на фоне которой достигнуто устранение припадков
-при рецидивах припадков после длительной ремиссии
-на фоне которой наблюдались дозозависимые побочные эффекты
Необходимо регулярное проведение лабораторных исследований крови, так как тяжелые идиосинкратические осложнения, угрожающие жизни, могут развиться остро
Лабораторные исследования
рекомендуется проводить через 2 и 4 недели от начала терапии, затем ежемесячно, а начиная со второго полугодия лечения – раз в пол года (у детей чаще).
Принято следующее деление противоэпилептическх средств:
Средства, блокирующие Nа каналы — дифенин, карбамазепин, натрия вальпроат
Средства, блокирующие Ca каналы –
этосуксимид, триметин.
Средства, понижающие активность глутаматергической системы –
ламотриджин, топирамат.
Средства, активирующие ГАМК-ергическую систему — барбитураты, бензодиазепины, натрия вальпроат, вигабатрин, тиагабин
Противоэпилептические препараты
1.Барбитураты – фенобарбитал, бензонал, гексамидин (2-4 мг/кг/сут)
2.Производные гидантоина – дифенин, галодиф (комбинация дифенина и галоперидола) (5-7 мг/кг/сут)
3.Иминостильбены – карбамазепин (10-20 мг/кг/сут)
4.Производные бензодиазепина – клоназепам, диазепам, клобазам (0,03-0,1 мг/кг/сут)
5.Сукцинимиды – этосуксимид, морфолеп (10-30 мг/кг/сут)
6.Производные вальпроевой кислоты – депакин, дипромал, конвульсофин (20-30 мг/кг/сут)
7.Новые АЭП— ламотриджин, вигабатрин, габапентин, топирамат
üИмеются также препараты с медленным контролируемым высвобождением, которые при одно-, двукратном приеме способны обеспечить более стабильную концентрацию их в крови, а следовательно, обладают лучшим эффектом и меньшей токсичностью:
пролонгированного действия
тегретол СR, финлепсин-ретард, депакин-хроно
Кроме того, АЭП в неврологии используют также при:
üНевралгии тройничного нерва и других вариантах хронических болевых синдромов, связанных с поражением периферических нервов (карбамазепин, габапентин, топирамат, фенитоин, клоназепам, ламотриджин)
üЛицевом гемиспазме (карбамазепин, фенитоин, габапентин)
üЭкстрапирамидных гиперкинезах: эссенциальный тремор ( примидон, клоназепам, габапентин, топирамат), мышечная дистония (клоназепам, карбамазепин), миоклония (клоназепам)
АЭП используют также как нормотимические средства при биполярном расстройстве ( маниакально-депрессивном психозе), импульсивности, эпизодах возбуждения и агрессии.
Выбор препарата у подростков и взрослых в зависимости от типа припадка
Терапевтические дозы и фармакологические характеристики основных АЭП
Наличие эпилептической активности на ЭЭГ у лиц без припадков обычно следует рассматривать как фактор риска развития эпилепсии.
В настоящее время повсеместно признана тактика лечения одним препаратом –
монотерапия
Алгоритм лечения эпилепсии
ü При замене одного АЭП другим,
в случае его неэффективности, приступать к отмене первого средства следует лишь после того, как доза второго средства достигла терапевтического уровня.
Только если монотерапия вторым средством оказалась неэффективной, переходят к комбинированной терапии:
Рекомендуемые комбинации АЭП при различных типах припадков
Эскалация дозы
Причины рефрактерности припадков к АЭП:
- Неправильный диагноз: несоответствие антиконвульсанта форме эпилепсии
- Необоснованная и неправильная попытка лечения всех форм эпилепсии одним препаратом.
- Нерациональная полипрагмазия.
- Неправильное дозирование (недостаточная/чрезмерная доза)
- Частая замена антиконвульсантов.
- Недоучет соматического состояния больного (заболевания печени, почек, крови и др.)
- Нарушение режима лечения: депривация сна, алкоголизация, резкая отмена/пропуск приема
препарата.
Если на фоне адекватной фармакотерапии в течение
1 года продолжают возникать эпиприпадки (фармакорезистентная эпилепсия), показано хирургическое лечение:
Основные хирургические методики лечения эпилепсии
Основные принципы лечения
эпилепсии в период беременности:
Отмена АЭП
Вопрос о прекращении антиэпилептического лечения решается индивидуально.
Основным критерием является клиника – полное отсутствие припадков.
ЭЭГ имеет только вспомогательное значение.
Отмена АЭП
- Отмену АЭП начинают не раньше, чем через 2 — 3 года отсутствия эпилептических припадков с учетом также отсутствия специфической эпилептической активности на ЭЭГ
- Путем постепенного уменьшения количества АЭП, при полипрагмазии, и доз в течение 1-2 лет.
- Во избежание срыва медикаментозной ремиссии запрещается отмена АЭП на 3 дня для контроля динамики лечения
- Отмена АЭП с коротким периодом полувыведения может проводиться не более чем на 12-18 часов.
- Пациент и его близкие должны быть предупреждены о возможности рецидива
При сохранении
-редких
ночных судорожных
приступов или
-внешне мало заметных бессудорожных приступов бодрствования, можно ограничиться поддерживающей антиэпилептической терапией.
Рекомендации по отмене АЭП
Прогноз контролируемой эпилепсии
У взрослых и подростков, перенесших один эпиприпадок, приблизительно у 60% развивается эпилепсия.
- Прогноз контролируемой эпилепсии довольно благоприятный
- У детей прогноз лучше, чем у взрослых, поэтому, в случае отсутствия припадков 2-3 года, следует сделать попытку отмены препарата
- Если на фоне подобранной терапии удалось достигнуть продолжительной ремиссии, риск развития новых припадков резко снижается
- У 70-80% леченых больных припадки прекращаются: у 1/3 из них на фоне монотерапии; примерно у 1/3 — при использовании комбинированной терапии с применением новых АЭП
- Таким образом, приблизительно у 20—25% больных спустя 5 лет после первого эпизода сохраняются эпилептические припадки, и эти пациенты являются потенциальными кандидатами для нейрохирургического лечения.
!Высокая вероятность рецидива при:
üКомбинации АЭП
üСложных парциальных припадках, особенно со вторичной генерализацией
üНаличии очаговых неврологических симптомов и/или структурных изменений в ЦНС
üНаличии изменений на ЭЭГ
Большинство рецидивов происходит в первые 2 года после отмены препарата, далее – риск
Критерии компенсации больных эпилепсией
- Полная компенсация: 2 и более лет без припадков на фоне лечения, либо без него
- Компенсация: 1 год без припадков на фоне лечения, либо без его
- Частичная компенсация: более чем 1 месяц без припадков (обычно менее 12 припадков в год)
- Некомпенсированная эпилепсия: припадки возникают чаще 1 раза в месяц
1) 53-летняя женщина с эпилептическими припадками, биполярным расстройством и невралгией тройничного нерва обратилась к своему лечащему врачу для последующего наблюдения и лечения.
Никаких новых жалоб она не предъявляет.
Какой из перечисленных ниже препаратов подойдет для лечения всех ее ранее упомянутых проблем?
А) Карбамазепин
В) Этосуксимид
- C) Фелбамат
- D) Габапентин
- E) Лакосамид
Правильный ответ
А) карбамазепин
Правильный ответ
С) Флумазенил
Правильный ответ
- D) Прегабалин
Правильный ответ
В) Этосуксимид
Благодарю за внимание!