Дородовый врачебный патронаж

дата _______________                                                            срок гестации _________________________

ФИО беременной________________________________________________________________________

домашний адрес _____________________________________________телефон____________________

ФИО врача________________________________________________№  участка ___________________

Социальный анамнез

Полнота семьи __________________ Возраст матери ______________ Возраст отца ______________

Образование матери ____________________________ Место работы ____________________________

Профессия__________________________________ Профессиональные вредности ________________

Образование отца ______________________________Место работы ____________________________

Профессия _________________________________ Профессиональные вредности _________________

Психологический климат в семье __________________________________________________________

Вредные привычки матери ______________________________отца _____________________________

Асоциальные формы поведения________________ Жилищно-бытовые условия __________________

Материальная обеспеченность __________________ Социально-гигиенические условия воспитания ребенка_______________________________________________________________________________

Заключение по социальному анамнезу (подчеркнуть)

-социальный анамнез не отягощен

-отягощенность социального анамнеза низкая, умеренная, высокая

Генеалогический анамнез

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Заключение по генеалогическому анамнезу

— генеалогический анамнез не отягощен

— генеалогический анамнез отягощен по моногенным и хромосомным заболеваниям

— отягощенность генеалогического анамнеза: низкая (10 = 0 – 0,2), умеренная (10=0,3-0,5), выраженная (10=0,6-0,8), высокая(10=0,9 и выше)

Направленность риска: предрасположенность к ______________________________________________

Биологический анамнез

Беременность по счету _______ Роды ________ Количество детей в семье _______________________

Читайте так же про:  Алгоритм действий при попадании крови пациента на слизистые полости рта медицинской сестры

Исходы предыдущих беременностей _______________________________________________________

Срок между данной и предыдущей беременностью (аборты, выкидыши)_________________________

Хронические состояния или заболевания ___________________________________________________

Острые заболевания, обострения хронических, операции (с указанием срока беременности) _______________________________________________________________________________________

Использование медикаментов во время беременности ________________________________________

Течение данной беременности (осложнения) ________________________________________________

Питание во время беременности ___________________________________________________________

Соблюдение режима дня _____________________ физическая активность _______________________

Антенатальная профилактика рахита _______________________________________________________

Состояние грудной железы (форма соска) __________________________________________________

Заключение по антенатальному анамнезу: (подчеркнуть)

— антенатальный анамнез не отягощен

— отягощенность антенатального анамнеза: низкая, умеренная, выраженная, высокая

Риск гипогалактии (подчеркнуть): возможна гипогалактия, прогноз сомнительный, прогноз благоприятный.

 

Общее заключение по дородовому патронажу

  1. ожидается рождение здорового ребенка
  2. ожидается рождение ребенка с риском: (подчеркнуть)

1.Патология ЦНС.  2.Внутриутробного инфицирования. 3.Развитие трофических нарушений и эндокринопатии. 4.Развитие врожденных пороков органов и систем, наследственно-обусловленных заболеваний. 5.Из групп социального риска. 6.______________________________

 

РЕКОМЕНДАЦИИ

По исключению (минимизации) факторов риска _____________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Формирование гестационной и лактационной доминанты _____________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Советы по наблюдению и обследованию____________________________________________________ _______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Особенности режима ____________________________________________________________________

Читайте так же про:  Бланки для патронажей

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Особенности питания ____________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Профилактика гипогалактии ______________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Специфическая антенатальная профилактика рахита _________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Специфическая профилактика анемии ______________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Физическая активность __________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Гигиена беременной_____________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Советы по приобретению детского приданого _______________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Дата ___________________                                            Подпись врача___________________