Медицина. Сестринское дело.

Критерии диагностики ревматической лихорадки

 

Большие критерии	Малые критерии
КардитПолиартритХорея Кольцевидная эритема Подкожные узелки	Клинические:АртралгииЛихорадка – 38 и более Лабораторные изменения: Повышение СОЭ > 30 мм/час СРБ в 2 и более раза Лейкоцитоз крови Удлинение интервала P-Q > 0,2 сек на ЭКГ Признаки митральной и /или аортальной регургитациипри ЭхоКГ в доплеровском режиме
Данные, указывающие на предшествующую стрептококковую инфекцию
Положительные посевы с миндалин на β- гемолитический стрептококк группы АПовышенные (или повышающиеся) титры противострептококковых антител (АСЛ- О и др)Указания на перенесенную стрептококковую инфекцию за 2-3 недели до появления симптомов болезни

 

Примечание: Диагноз считается достоверным при наличии двух больших или одного большого и двух малых критериев в сочетании с данными, подтверждающими предшествующую стрептококковую инфекцию.

Исходом ОРЛ является хроническая ревматическая болезнь сердца, характеризующаяся поражением сердечных клапанов в виде поствоспалительного краевого фиброза створок или формированием порока сердца и хронической сердечной недостаточности (ХСН).

Диагностика повторной ревматической лихорадки у больных с хронической ревматической болезнью сердца является сложной задачей, так как изменения физикальных данных и инструментальных показателей могут быть в большей степени обусловлены имеющимся пороком сердца. Следует учитывать появление или нарастание симптомов ХСН и нарушений ритма сердца после какой-либо перенесенной инфекции, появление артрита, стойкой фебрильной или субфебрильной температуры тела, лабораторных показателей активности ревматического процесса. Иногда уточнению диагноза помогает пробное противоревматическое лечение.

 

Лабораторно-инструментальная диагностика

 

1. Общий анализ крови выявляет нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ.
2. Биохимический анализ крови выявляет увеличение содержания а₂ и γ- глобинов, фибриногена, сиаловых кислот и серомукоида, появление С-реактивного белка (СРБ). Повышаются титры противострептококковых антител более 1:250.
3. Электрокардиография выявляет тахикардию, различные нарушения ритма и проводимости (синусовую аритмию, миграцию водителя ритма, экстрасистолию, атриовентрикулярную блокаду I-II степени, блокаду ножек пучка Гиса), снижению вольтажа зубцов, появление отрицательных зубцов Т вследствие нарушений процессов реполяризации.
4. Фонокардиография выявляет ослабление I тона, появление III тона и систолического шума на верхушке.
5. Эхокардиография выявляет снижение сократительной функции миокарда и расширение полостей сердца, пролапс митрального клапана.

С учетом выраженности изменений клинико-лабораторных показателей различают три степени активности ревматического процесса:

Для I (минимальной) степени характерны слабая выраженность воспалительного процесса, моносиндромность поражения. Лабораторные показатели почти не изменены или минимально повышены.

Для II (умеренной) степени характерны субфебрильная температура тела, малая выраженность экссудативного компонента. Лейкоцитоз крови – 8 – 10 х 10 ⁹/л, СОЭ – 20-40 мм/чам, СРБ ++, а₂ глобулины – 11-17%, γ- глобулины – 21-23%, серомукоид – 0,3-0,6 ед, титры противострептококковых антител повышены в 1,5- 3 раза.

Для III (максимальной) степени характерны яркие общие и местные проявления, полисиндромность поражения, преобладание экссудативных реакций, лихорадка. Лейкоцитоз более 10-15 х 10 ⁹/л, СОЭ более 40 мм/час, СРБ+++ и более, а₂ глобулины – более 17%, γ- глобулиныболее 23-25%, титры противострептококковых антител повышены в 3-5 раз.

 

Дифференциальный диагноз ревматической лихорадки проводят:

1. С инфекционно-аллергическим миокардитом, для которого характерно:

• — развитие на фоне острой инфекции(чаще вирусной) при отсутствии латентного периода;
• — отсутствие признаков эндокардита и клапанных пороков сердца;
• — отсутствие артрита и артралгий;
• — развитие в любом возрасте.

2. С дисфункцией (расстройством) вегетативной нервной системы, для которой характерно:

• — связь симптомов с психо-эмоциональными факторами;
• — астеноневротический тип кардиальных жалоб, вегетитивно-сосудистые кризы;
• — отсутствие объективных признаков кардита, лабораторных маркеров воспалительной активности;
• — молодой возраст больных, чаще женского пола;
• — положительный эффект седативной терапии.

3. С ревматоидным артритом, для которого характерно:

• — поражение преимущественно мелких суставов;
• — стойкие воспалительные изменения суставов с последующей их деформацией;
• — утренняя скованность в суставах;
• — выявление ревматоидного фактора (РФ) в крови;
• — формирование пороков сердца в редких случаях.

4. С инфекционным эндокардитом, для которого характерно:

• — в анамнезе частое наличие «входных ворот» инфекции (удаление гнойного зуба, инъекционная наркомания и др.);
• — положительная гемокультура;
• — клинические признаки септического состояния (гектическая лихорадка, ознобы, профузный пот, быстрая потеря массы тела, гепатоспленомегалия);
• — бледность кожи, петехии из-за поражения сосудов;
• — выявление при ЭхоКГ вегетаций на створках пораженного клапана, перфорация створок с развитием недостаточности клапана;
• — тромбоэмболические осложнения.