Определение слабости при раковых заболеваниях.
Слабость при раке характеризуется как увеличение потребности в отдыхе не пропорциональное уровню активности, слабость не проходит в покое и сопровождается снижением концентрации и внимания, бессонницей или сонливостью, эмоциональной реактивностью (грусть, разочарование, раздражительность), нарушением кратковременной памяти, что вместе взятое
Затрудняет решение бытовых и профессиональных проблем.
Слабость самый частый синдром у онкологических пациентов.
- Встречается у 7-ми из 10-ти опрошенных в период проведения специфической терапии.
- У 50% слабость отмечена до начала специфической терапии, у 35-70% по окончании лечения.
У 35 % слабость сохраняется на протяжении 5-10 лет после лечения
Визуально аналоговая шкала слабости
Слабость
Центральная слабость определяется как неспособность поддерживать произвольную мышечную активность и внутреннюю мотивацию для решения психических задач. Эта диссоциация между внутренними побуждениями и их реализацией приводит к ощущению слабости.
Она не корелирует с традиционным маркерами болезни и ассоциируется с нарушением сна, тревогой, депрессией.
Neuroendocrine and Immune Contributors to Fatigue Marni N. Silverman, PhD, Physical Medicine and Rehabilitation. 2010 May ; 2(5): 338–346
Периферическая слабость вызвана нарушениями в мышечной ткани, из-за потеря проведения от мышечной мембраны к системе канальцев, ухудшение высвобождения кальция из саркоплазматического ретикулума , взаимодействия между актином и миозином, обратного поглощения кальция, нарушения окислительного фосфорилирования и гликолиза.
Слабость образно
Центральная слабость
«Долго раскачиваюсь»,
«не могу быстро включиться в работу»
Ухудшена способность к планированию
Периферическая слабость
«Глазами бы сделал, а руки не доходят»
Хорошая способность к планированию
Различия между усталостью и слабостью.
Усталость — преходящая неспособность к совершению работы, зависящая от степени отдыха, кратковременных метаболических нарушений (гипогликемия, гипонатриемия), остроты заболевания (острая усталость при вирусных инфекциях).
Слабость – стойкая неспособность к совершению работы, не зависящая от степени отдыха, метаболических аномалий, остроты заболевания.
Универсальный механизм слабости\усталости
- Слабость \усталость характерны для системного воспалительного синдрома при прогрессирующем онкологическом процессе и проявляются повышением интерлейкина-6 и CRP.
- Химиотерапия и облучение обостряют воспалительный синдром. Например, этопозид приводит к 10-кратному росту интерлейкина-6.
- Пост-раковая усталость коррелирует с активностью лейкоцитарных генов отвечающих за провоспалительную активность и синтезом ФНО в ткани мозга после стиханяи воспалительного синдрома.
Эффекты специфического лечения
Химиотерапия
У 18% раковых пациентов после ХТ в стандартных режимах обнаруживается когнитивный дефицит по окончании терапии. Риск повышается с увеличением дозы ХТ и сохраняется на протяжении 2 лет после лечения.
Обычно осложнения выражаются в нарушении внимания и обработки речевой информации.
Митотические ингибиторы связывающиеся с колхициновыми рецепторами вызывают специфическое нарушение памяти.
Облучение
Ухудшает речевую обработку информации, память, внимание. При исследовании головного мозга обнаруживают гиперинтенсивный сигнал от перивентрикулярного белого вещества.
Гормональная и антигормональная терапия.
У женщины получающих агонисты гонадотропин рилизинг гормона, который подавляет выделение тестостерона и эстрогенов, появляется нарушение памяти. Прием эстрогенов улучшает память.
Тамоксифен вызывает усталость и неспособность сосредоточения, депрессию и раздражительность.
Большие депрессии вызываемые тамоксифеном асоциируются с увеличением IL-1, IL-6, IL-2,ФНО, IFN-g и сочетаются с психомоторным торможением, недомоганием, слабостью, тревогой, нарушением сна.
Универсальный механизм слабости\усталости
Пост-раковая усталость коррелирует с поздним возникновением признаков Большой Депрессии (БД).
Патофизиологически это:
- Увеличение ФНО в ткани мозга
- Увеличение ИЛ-1 связано с ростом Т-лимфоцитов
- Отсутствие дневных колебаний кортизола в крови (плохой ответ ан стресс)
- Реактивация герпетической инфекции
- Подавленное настроение большую часть дня, почти ежедневно, по самоотчету (например, чувство печали или пустоты) либо по наблюдениям окружающих (слезливость).
- Заметное уменьшение интереса или удовольствий практически во всех сферах большую часть дня, почти ежедневно (по самоотчету либо по наблюдениям окружающих)
- Значительная потеря веса без специальных диет или увеличение массы тела (в частности, изменение веса на 5% или более в течение месяца), а также снижение или усиление аппетита почти ежедневно.
- Бессонница или сонливость почти ежедневно
- Слабость или утрата энергии почти ежедневно
- Чувство несостоятельности или чрезмерной и необоснованной вины (возможно бредового уровня) почти ежедневно (не просто самоупреки или чувство вины по поводу болезненного состояния)
- Сниженная способность мыслить или сосредоточиться, а также нерешительность почти ежедневно (по самоотчету либо по наблюдения окружающих)
- Периодически возникшие мысли о смерти
Центральная слабость
Центральная слабость у ракового пациента.
Имеет несколько основных причин:
Высокий уровень провоспалительных молекул растет с массой опухоли, острый подъем воспалительных цитокинов связан с проведением химиотерапиии и облучения. Провоспалительные цитокины вызывают сомнолетность, нарушая мотивацию, гибкость мышления, арифметические способности.
Повышение уровня синтеза ФНО в ткани мозга отмечено после падения уровня цитокинов в системной циркуляции. Показано в исследовании тканевого уровня цитокинов после тотального облучения всего тела.
Уменьшение объема серого вещества в префронтальной коре головного мозга, где находятся центры парасимпатичекой регуляции. Как итог преобладание симпатической активности.
Изменения соотношения мозговых медиаторов из-за роста серотонина гипоталамусе (увеличен обратный захват серотонина и норадреналина под влиянием ФНО и ИЛ-1), снижения синтеза допамина в таламусе и гиппокампе.
Центральная слабость у ракового пациента.
Имеет несколько основных причин:
Центральная слабость у ракового пациента.
Дополнительные причины:
Диагностика.
- Измерение воспалительной активности
- Пробное лечение допаминомиметиками.
- Тесты на автономную дисфункцию (вариабельность сердечного ритма. ортостатическая проба)
- Полисомнография
- Суточная термометрия
- Шкала тревоги и депрессии
- Опросник Минимальной мозговой дисфункции
- Опросник уровня ежедневной активности
Синдром центральной слабости, симптоматическое лечение.
Патофизиологический механизм | Клиническое проявление | Лечение |
Кортизол увеличен
CRP снижен |
Снижена активность серотониновых рецепторов, есть признаки депрессии | Серотониновые препараты – пиразидол (ингибитор МАО) |
Кортизол снижен
CRP повышен |
Высока активность серотониновых рецепторов, ажитация, тахикардия, потливость, лихорадка, гиперрефлексия, сонливость, боль | Антисеротонины —
Дигидроэрготамина мезилат (спрей) |
Снижена или подавлена активность адренорецепторов | Снижен центральный адренотонус и повышен периферический (местный) адренотонус, есть признаки ортонарушений | Гормон ы
Флудрокортизон Мидодрин |
Нарушение мотивации | Гормон
Симпатомиметики |
|
Увеличена активность норадреналиновых рецепторов | Повышение АД
Температуры |
Бета блокаторы (пропранолол) |
Снижена активность допаминовых рецепторов | Инертность Когнитивное замедление Снижение удовольствия Неверная оценка и мотивация Социальная изоляция | Гормон ы
Допаминомиметики (пикамилон, бромокриптин, проноран, риталин ) Пиразидол (ингибитор МАО) |
Периферическая слабость
Периферическая слабость у ракового пациента.
Имеет несколько основных причин
- Снижение плотности митохондрий в мышцах
- Увеличение активности несцепленного окислительного фосфорилирования
- Истощение мышечного креатин фосфата
- Истощение мышечного гликогена
Периферическая раковая слабость.
Кахексия.
Прогрессирующее снижение концентрации тяжелых цепей миозина , активация миостатина и падение мышечной массы.
Метаболических нарушениях
- Гипогликемия.
- Гипергликемия.
- Гипонатриемия.
- Гипокальциемия.
- Гиперкальциемия.
- Гипофосфатемия.
Эндокринные причины
- Гипотиреоз.
- Гипертиреоз.
- Гиперпаратиреоз.
- Гипопаратиреоз.
- Надпочечниковая недостаточность
- Сахарный диабет.
Слабость после лечения в ОАРИТ.
Морфологически выражается в потере терминальных аксональных сегментов На молекулярном уровне в некоторых волокнах выявлена утрата плотности натриевых каналов, что затрудняет создание потенциала действия.
Почечная недостаточность.
ХОБЛ
Снижение окислительного фосфорилирование в скелетных мышцах.
Сердечная недостаточность.
Слабость с увеличением IIb типа гликолитических волокон в мышцах (эти волокна имеют низкую капиллярную плотность и быстро утомляются).
Голодание.
Снижено превращение неорганического фосфата в фосфокреатин.
Полимиозит
при инфекционных заболеваниях