Определение слабости при раковых заболеваниях.

Слабость при раке характеризуется как увеличение потребности в отдыхе не пропорциональное уровню активности, слабость не проходит в покое и сопровождается снижением концентрации и внимания, бессонницей или сонливостью, эмоциональной реактивностью (грусть, разочарование, раздражительность),  нарушением кратковременной памяти, что вместе взятое

Затрудняет решение бытовых и профессиональных проблем.

Слабость самый частый синдром у онкологических пациентов.

  • Встречается у 7-ми из 10-ти опрошенных в период проведения специфической терапии.
  • У 50% слабость отмечена до начала специфической терапии, у 35-70% по окончании лечения.

У 35 % слабость сохраняется на протяжении 5-10 лет после лечения

Визуально аналоговая шкала слабости

индекс Карновского

Слабость

Центральная слабость определяется как неспособность поддерживать произвольную мышечную активность и внутреннюю мотивацию для решения психических задач. Эта диссоциация между внутренними побуждениями и их реализацией приводит к ощущению слабости.

Она не корелирует с традиционным маркерами болезни и ассоциируется с нарушением сна, тревогой, депрессией.

Neuroendocrine and Immune Contributors to Fatigue Marni N. Silverman, PhD, Physical Medicine and Rehabilitation. 2010 May ; 2(5): 338–346

Периферическая слабость вызвана нарушениями в мышечной ткани, из-за потеря проведения от мышечной мембраны к системе канальцев, ухудшение высвобождения кальция из саркоплазматического ретикулума ,  взаимодействия между актином и миозином, обратного поглощения кальция, нарушения окислительного фосфорилирования и гликолиза.

Слабость образно

Центральная слабость

«Долго раскачиваюсь»,

«не могу быстро включиться в работу»

Ухудшена способность к планированию

Периферическая слабость

«Глазами бы сделал, а руки не доходят»

Хорошая способность к планированию

Различия между  усталостью и слабостью.

Усталость  — преходящая неспособность к совершению работы, зависящая от степени отдыха, кратковременных метаболических нарушений (гипогликемия, гипонатриемия), остроты заболевания (острая усталость при вирусных инфекциях).

Слабостьстойкая неспособность к совершению работы, не зависящая от степени отдыха, метаболических аномалий, остроты заболевания.

Универсальный механизм слабости\усталости

  • Слабость \усталость характерны для системного воспалительного синдрома при прогрессирующем онкологическом процессе и проявляются повышением интерлейкина-6 и CRP.
  • Химиотерапия и облучение обостряют воспалительный синдром. Например, этопозид приводит к 10-кратному росту интерлейкина-6.
  • Пост-раковая усталость коррелирует с активностью лейкоцитарных генов отвечающих за провоспалительную активность и синтезом ФНО в ткани мозга после стиханяи воспалительного синдрома.
Читайте так же про:  Онкогенез. Атрофия. Метаплазия.

Эффекты специфического лечения

Химиотерапия

У 18% раковых пациентов после ХТ в стандартных режимах обнаруживается когнитивный дефицит по окончании терапии. Риск повышается с увеличением дозы ХТ и сохраняется на протяжении 2 лет после лечения.

Обычно осложнения выражаются в нарушении внимания и обработки речевой информации.

Митотические ингибиторы связывающиеся с колхициновыми рецепторами  вызывают специфическое нарушение памяти.

Облучение

Ухудшает речевую обработку информации, память, внимание. При исследовании головного мозга обнаруживают гиперинтенсивный сигнал от перивентрикулярного белого вещества.

Гормональная и антигормональная терапия.

У женщины получающих агонисты гонадотропин рилизинг гормона, который подавляет выделение тестостерона и эстрогенов, появляется нарушение памяти. Прием эстрогенов улучшает память.

Тамоксифен вызывает усталость и неспособность сосредоточения, депрессию и раздражительность.

Большие депрессии вызываемые тамоксифеном асоциируются с увеличением IL-1, IL-6, IL-2,ФНО, IFN-g и сочетаются с психомоторным торможением, недомоганием, слабостью, тревогой, нарушением сна.

Универсальный механизм слабости\усталости

Пост-раковая усталость коррелирует с поздним возникновением признаков Большой Депрессии (БД).

Патофизиологически это:

  • Увеличение ФНО в ткани мозга
  • Увеличение ИЛ-1 связано с ростом Т-лимфоцитов
  • Отсутствие дневных колебаний кортизола в крови (плохой ответ ан стресс)
  • Реактивация герпетической инфекции
  • Подавленное настроение большую часть дня, почти ежедневно, по самоотчету (например, чувство печали или пустоты) либо по наблюдениям окружающих (слезливость).
  • Заметное уменьшение интереса или удовольствий практически во всех сферах большую часть дня, почти ежедневно (по самоотчету либо по наблюдениям окружающих)
  • Значительная потеря веса без специальных диет или увеличение массы тела (в частности, изменение веса на 5% или более в течение месяца), а также снижение или усиление аппетита почти ежедневно.
  • Бессонница или сонливость почти ежедневно
  • Слабость или утрата энергии почти ежедневно
  • Чувство несостоятельности или чрезмерной и необоснованной вины (возможно бредового уровня) почти ежедневно (не просто самоупреки или чувство вины по поводу болезненного состояния)
  • Сниженная способность мыслить или сосредоточиться, а также нерешительность почти ежедневно (по самоотчету либо по наблюдения окружающих)
  • Периодически возникшие мысли о смерти
Читайте так же про:  РАК ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Центральная слабость

Центральная слабость у ракового пациента.

Имеет несколько основных причин:

Высокий уровень провоспалительных молекул растет с массой опухоли, острый подъем воспалительных цитокинов связан с проведением химиотерапиии  и облучения. Провоспалительные цитокины вызывают сомнолетность, нарушая мотивацию, гибкость мышления, арифметические способности.

Повышение уровня синтеза ФНО в ткани мозга отмечено после падения уровня цитокинов в системной циркуляции. Показано в исследовании тканевого уровня цитокинов после тотального облучения всего тела.

Уменьшение объема серого вещества в префронтальной коре головного мозга, где находятся центры парасимпатичекой регуляции. Как итог преобладание симпатической активности.

Изменения соотношения мозговых медиаторов  из-за роста серотонина  гипоталамусе  (увеличен обратный захват серотонина и норадреналина под влиянием ФНО и ИЛ-1), снижения синтеза допамина в таламусе и гиппокампе.

Центральная слабость у ракового пациента.

Имеет несколько основных причин:

Центральная слабость у ракового пациента.

Центральная слабость у ракового пациента.

Дополнительные причины:

1

Диагностика.

  • Измерение воспалительной активности
  • Пробное лечение допаминомиметиками.
  • Тесты на автономную дисфункцию (вариабельность сердечного ритма. ортостатическая проба)
  • Полисомнография
  • Суточная термометрия
  • Шкала тревоги и депрессии
  • Опросник Минимальной мозговой дисфункции
  • Опросник уровня ежедневной активности

Синдром центральной слабости, симптоматическое лечение.

Патофизиологический механизм Клиническое проявление Лечение
Кортизол увеличен

CRP снижен

Снижена активность серотониновых рецепторов, есть признаки депрессии Серотониновые препараты – пиразидол (ингибитор МАО)
Кортизол снижен

CRP повышен

Высока активность серотониновых рецепторов, ажитация, тахикардия, потливость, лихорадка, гиперрефлексия, сонливость, боль Антисеротонины  —

Дигидроэрготамина мезилат  (спрей)
ондансетрон, гранисетрон, трописетрон

Снижена или подавлена активность адренорецепторов Снижен центральный адренотонус и повышен периферический (местный) адренотонус, есть признаки ортонарушений Гормон ы

Флудрокортизон

Мидодрин

Нарушение мотивации Гормон

Симпатомиметики

Увеличена активность норадреналиновых рецепторов Повышение АД

Температуры

Бета блокаторы (пропранолол)
Снижена активность допаминовых рецепторов Инертность Когнитивное замедление Снижение удовольствия Неверная оценка и мотивация Социальная изоляция Гормон ы

Допаминомиметики  (пикамилон, бромокриптин, проноран, риталин )

Пиразидол (ингибитор МАО)

Периферическая слабость

Периферическая слабость у ракового пациента.

Имеет несколько основных причин

  • Снижение плотности митохондрий в мышцах
  • Увеличение активности несцепленного окислительного фосфорилирования
  • Истощение мышечного креатин фосфата
  • Истощение мышечного гликогена

Поведение усталой мышцы

Периферическая раковая слабость.

Кахексия.

Прогрессирующее снижение  концентрации тяжелых цепей миозина , активация миостатина и падение мышечной массы.

Метаболических нарушениях

  • Гипогликемия.
  • Гипергликемия.
  • Гипонатриемия.
  • Гипокальциемия.
  • Гиперкальциемия.
  • Гипофосфатемия.

Эндокринные причины

  • Гипотиреоз.
  • Гипертиреоз.
  • Гиперпаратиреоз.
  • Гипопаратиреоз.
  • Надпочечниковая недостаточность
  • Сахарный диабет.

Слабость после лечения в ОАРИТ.

Морфологически выражается в потере терминальных аксональных сегментов На молекулярном уровне в некоторых волокнах выявлена утрата плотности натриевых каналов, что затрудняет создание потенциала действия.

Почечная недостаточность.

ХОБЛ

Снижение окислительного фосфорилирование в скелетных мышцах.

Сердечная недостаточность.

Слабость с увеличением IIb типа гликолитических волокон в мышцах (эти волокна имеют низкую капиллярную плотность и быстро утомляются).

Голодание.

Снижено превращение неорганического фосфата в фосфокреатин.

Полимиозит

при инфекционных заболеваниях