Диагностика и лечение хронического панкреатита с позиций доказательной медицины

Портрет больного хроническим панкреатитом

портрет больного панкреатитом 3 портрет больного панкреатитом

Больной П., 52 лет

Боли в эпигастрии, иррадиация в спину;

Преимущественно дневные, усиливающиеся вскоре после приема любой пищи, реже – ночью (обычно в положении лежа на спине);

Интенсивность – сильная (периодически – 10 баллов по ВАШ);

Ежедневная тошнота, около 3-х раз в неделю – рвота кислым желудочным содержимым с примесью недавно съеденной пищи;

Аппетит сохранен, но – ситофобия!

Стул полуоформленный, обильный, 1 раз в сутки, без патологических примесей;

В весе стабилен.

Anamnesis morbi

Боли, изменение стула — в течение последнего года, тошнота и рвота – около 4-х мес.

Получал креон 25 000 3 раза в день, положительного эффекта не отмечено.

Anamnesis vitae:

Перенесенные заболевания: ОРВИ, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки;

Вредные привычки: курит 20 сиг./сут., в течение 30 лет ежедневно употреблял около 1 литра пива в сутки, с появлением болей снизил количество употребляемого пива до 200-300 мл/сут.

Наследственность отягощена по язвенной болезни;

Аллергологический анамнез отрицательный.

St. praesens:

Общее состояние удовлетворительное. Правильного телосложения, пониженного питания, ИМТ=18 кг/м2; кожные покровы обычной окраски, влажности. Дыхание везикулярное, хрипов нет, 14 в мин. Тоны сердца звучные, ритмичные, 72 в мин., АД 120/80 мм рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, чувствительный в эпигастрии. Печень +2 см из-под края реберной дуги, по Курлову 12×11×10 см. Селезенка не пальпируется. Поколачивание по пояснице безболезненно.

Обследование  хронического панкреатита (1)

  • Кл. анализ крови: Эр. 4,1×1012/л; Нb143 г/л; ЦП 1,0; Лейк. 8,3×109/л; баз. – 0%, эоз. – 2%, п/я – 3%, с/я – 57%, лимф. — 35%, мон. – 1%. СОЭ 10 мм/ч.
  • Общий анализ мочи: 1025, кислая, белка, сахара нет, лейкоциты единичные, эритроцитов, цилиндров нет;
  • Копрограмма: реакция на скрытую кровь отрицательная, амилорея, незначительная стеаторея.
  • Панкреатическая эластаза кала: 35 мкг/г

Обследование  хронического панкреатита (2)

Глюкоза 4,5 мМ/л, креатинин 120 мМ/л, калий 4,5 мМ, натрий 123 мМ/л, хлориды 95 мМ/л; общий белок 75 г/л, холестерин 6,5 ммоль/л, АСТ 1,5 мккат/л, АЛТ 1,3 мккат/л, билирубин 20 мкмоль/л, ПТИ 90%, амилаза 340 МЕ.

Амилаза мочи 1700 МЕ;

Кровь на антитела к H.pylori IgG: положительная;

Обследование  хронического панкреатита 3)

Пищевод проходим, слизистая не изменена. Кардия смыкается. В просвете желудка слизь и жидкость в большом  количестве. Стенки эластичные. Перистальтика нормальная. В нижней трети тела и антральном отделе желудка единичные плоские эрозии до 3 мм, покрытые фибрином. Привратник сомкнут, проходим. Луковица 12-типерстной кишки овоидной формы, слизистая гиперемирована.

Постбульбарный отдел:

складки умеренно выражены,

перистальтика нормальная,

в просвете кишки желчь.

Большой дуоденальный

сосочек визуально не изменен.

Обследование  хронического панкреатита (4)

УЗИ: печень — контуры ровные, четкие, краниокаудальный размер правой доли 150 мм, толщина правой доли 120 мм, толщина левой доли 100 мм. Эхоструктура слабо неоднородная, эхогенность повышена. Периферический сосудистый рисунок ослаблен. Воротная вена 11 мм. Внутрипечёночные желчные протоки не расширены, общий желчный проток 5 мм.

Желчный пузырь расположен обычно, форма овоидная, длина — 60 мм, толщина стенки 2 мм.

Поджелудочная железа: головка — 34 мм, тело  — 28 мм, хвост — 35 мм. Контуры бугристые, размыты. Эхоструктура неоднородная, эхогенность снижена. В структуре железы — множественные гиперэхогенные образования 4–5 мм. Вирсунгов проток 7 мм.

Селезенка расположена типично, размерами 120×52 мм, контуры ровные, эхогенность не изменена. Селезёночная вена 6 мм.

Читайте так же про:  Сестринский процесс при ревматизме

Диагноз: хронический кальцифицирующий панкреатит, обострение;
Осложнения: гипотрофия I степени;
Сопутствующие: язвенная болезнь 12-перстной кишки, НР-ассоциированная, неполная ремиссия; жировой гепатоз; гиперхолестеринемия.

Дальше в статье вы узнаете про ?

  1. Этиология хронического панкреатита (ХП)?
  2. Осложнения ХП?
  3. Цели лечения ХП?

Этиология  хронического панкреатита

  • Алкогольный;
  • Билизависимый;
  • Гастрогенный;
  • При длительном употреблении панкреотоксичных лекарственных препаратов (НПВП, диуретики, цитостатики);
  • При травме (в т.ч. тупой травме живота);
  • При гиперлипидемии;
  • Вирусные инфекции (эпипаротит, Коксаки)
  • Наследственный;
  • Аутоиммунный;
  • При гиперпаратиреозе;
  • Идиопатический.

Обследование  хронического панкреатита (5)

Холестерин 6,5 мМ/л, ХС ЛПВП 1,1 мМ/л, ХС ЛПНП 5,4, коэффициент атерогенности 4,9, триглицериды 1,8.

Осложнения  хронического панкреатита

  • Экзо- и эндокринная недостаточность поджелудочной железы (ПЖ);
  • Сахарный диабет (панкреатогенный);
  • Мальдигестия-мальабсорбция, гипотрофия, гиповитаминозы (остеопороз);
  • Локальные осложнения: псевдокисты, абсцессы, панкреонекроз, забрюшинная флегмона, свищи, асцит, варикозное расширение вен пищевода, тромбоз селезеночной вены, ложная аневризма, подпеченочный блок, стеноз двенадцатиперстной кишки;
  • Рак поджелудочной железы.

Обследование  хронического панкреатита(6)

Тест глюкозотолерантности:

— сахар крови натощак: 4,5 мМ/л;

— через 60 мин. после нагрузки: 10,0 мМ/л;

— через 120 мин после нагрузки: 7,9 мМ/л.

Цели лечения  хронического панкреатита

  • Купирование воспаления;
  • Нормализация (замещение) экзо- и эндокринной функции ПЖ;
  • Купирование боли;
  • Предупреждение развития осложнений;
  • Лечение сопутствующей патологии.

Патогенез боли при  хронического панкреатита

  • Повышение давления в протоках и тканях ПЖ;
  • Нарушения иннервации ПЖ (повреждение периневрия, сдавление нервов при отеке, фиброзе);
  • Воспаление (выработка цитокинов, интерлейкинов, нейропептидов);
  • Ишемия ПЖ;
  • Псевдокисты ПЖ;
  • Стеноз 12-перстной кишки;
  • Стеноз холедоха;
  • Нарушения моторики, дисбиоз ЖКТ;
  • Снижение болевого порога (ЦНС).

Лечение боли при  хронического панкреатита

Рекомендации по изменению образа жизни;

  • Подавление секреции ПЖ;
  • Поэтапное купирование боли и воспаления медикаментами;
  • Борьба с оксидативным стрессом;
  • Замещение экзо- и эндокринной недостаточности ПЖ;
  • Коррекция осложнений;
  • Лечение сопутствующей патологии;
  • Нормализация моторики и флоры ЖКТ;
  • Эндоскопическое и хирургическое лечение боли.
  • Отказ от курения;
  • Полный отказ от употребления алкоголя;
  • Диета с низким содержанием жиров, частое дробное питание, питательные смеси.

Диета при  хронического панкреатита

Нет РКИ, посвященных эффективности низкожировой диеты;

РКИ (2008 г., n=60):

  • Ограничение жиров в пище ведет к снижению ее калорийности, ухудшению вкуса;
  • Обогащение пищи среднецепочечными триглицеридами способствует снижению калорийности, ухудшению вкуса, учащению диспепсии (тошнота, боль в животе, диарея), снижению комплайенса.
  • Не выявлено преимуществ коммерческих питательных смесей перед сбалансированным домашним питанием у 80% пациентов;
  • При ХП домашнее питание (более дешевое, вкусное и физиологичное) должно корригироваться специально подготовленным врачом-диетологом, быть частым и дробным, дополняться приемом адекватных доз панкреатических ферментов;
  • Лишь у 10-15% больных ХП необходимо назначение коммерческих питательных смесей, при отсутствии прибавки массы тела и персистенции диареи.

Лечение боли при  хронического панкреатита

Рекомендации по изменению образа жизни;

  • Подавление секреции ПЖ;
  • Поэтапное купирование боли и воспаления медикаментами;
  • Борьба с оксидативным стрессом;
  • Замещение экзо- и эндокринной недостаточности ПЖ;
  • Коррекция осложнений;
  • Лечение сопутствующей патологии;
  • Нормализация моторики и флоры ЖКТ;
  • Эндоскопическое и хирургическое лечение боли.

Подавление секреции ПЖ (1)

  • Диета;
  • Ингибиторы протонной помпы

(ИПП) в полной дозе, но (!) не при выраженной внешнесекреторной недостаточности, панкреатической холере! В этом случае – Н2-гистаминоблокаторы.

  • Ферменты поджелудочной железы в таблетках без оболочки (6 РКИ, n=193): разрушение в 12-перстной кишке ХЦК-рилизинг-фактора; в сочетании с ИПП или Н2-гистаминоблокаторами;
  • Соматостатин (сандостатин, октреотид) – антагонист ХЦК, подавление секреции ПЖ;
  • Антиоксиданты.

панкреатит

  • Антиоксиданты для купирования боли при ПЖ (экспериментальная работа):
Читайте так же про:  Средства для перемещения пациента

— при ХП  — активация TRPV1 (ванилоидный рецептор) и рецептора А1 (TRPA1) – потенцирование гипералгзии;

— 4-гидрокси-2-ноненаль – продукт перекисного окисления ФЛ клеточных мембран, образуется при повреждении тканей, воспалении, окислительном стрессе;

— 4-гидрокси-2-ноненаль приводит к высвобождению вещества Р и пептида, кодируемого кальцитонином, которые стимулируют TRPV1 и TRPA1 рецепторы, потенцирует периневральное воспаление.

  • Антиоксиданты для купирования боли при ПЖ (РКИ, n=127): при назначении антиоксидантов (аскорбиновая кислота, β-каротин, α-токоферол, органический селен) имелось значимое урежение болевых эпизодов, снижение общей оценки интенсивности боли, снижение потребности в аналгетиках и госпитализации, улучшение лабораторных показателей оксидативного стресса.

α-липоевая кислота

Рисунок1

Лечение боли при хроническом панкреатите

  • Рекомендации по изменению образа жизни;
  • Подавление секреции ПЖ;
  • Поэтапное купирование боли и воспаления медикаментами;
  • Борьба с оксидативным стрессом;
  • Замещение экзо- и эндокринной недостаточности ПЖ;
  • Коррекция осложнений;
  • Лечение сопутствующей патологии;
  • Нормализация моторики и флоры ЖКТ;
  • Эндоскопическое и хирургическое лечение боли.

Купирование боли и воспаления при ХП

Спазмолитики:

— нейротропные (атропин, платифиллин, гастроцепин, бускопан);

— миотропные (но-шпа, дицетел, дюспаталин);

Анальгетики:

— парацетамол;

— НПВП;

— трамадол;

— наркотические анальгетики;

Препараты, изменяющие восприятие боли:

— прегабалин (габапентин, тебантин, нейронтин, конвалис);

— трициклические антидепрессанты (азафен);

— селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин, пароксетин);

— селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (велаксин, симбалта).

Замещение экзо- и эндокринной недостаточности ПЖ, коррекция моторики и флоры (1)

  • Нарушение секреции ПЖ ведет к нарушению расщепления и всасывания углеводов – гипотрофия, энергодефицит, усиление процессов брожения в кишечнике;
  • Нарушение всасывания жиров – к дефициту жирорастворимых витаминов (остеопения, остеопороз, геморрагический синдром, гемералопия, нарушение репродуктивной функции), гипотрофии, стеаторее;
  • Нарушение всасывания белков – выраженная гипотрофия, иммунодефицит, квашиоркор, маразм, стимуляция процессов гниения в кишечнике.
  • Точные тесты: фекальная (панкреатическая) эластаза (<100 – 100-200 — >200)
  • Снижение уровня преальбумина, ферритина
  • Косвенные: определение стеатореи, креатореи, похудания.
  • Снижение инкреторной функции ПЖ:

— нарушение выработки инсулина (сахарный диабет);

— дефицит соматостатина (ХП, диарея);

— нарушение высвобождения ХЦК, мотилина (гастропарез);

— снижение инкреции глюкагона (нарушение печеночного гликогенолиза, глюконеогенеза).

Требования к препаратам для ферментозаместительной терапии при хроническом панкреатите

  • Устойчивость к воздействию соляной кислоты и пепсинов: не разрушаются в желудке и сохраняют активность
  • Оптимальное действие в интервале pН 4-7
  • Содержание достаточного количества ферментов, обеспечивающих расщепление пищи в 12-перстной кишке
  • Ферменты животного происхождения
  • Нетоксичные
  • Минимальные побочные эффекты
  • Приемлемая стоимость

Замещение экзо- и эндокринной недостаточности ПЖ, коррекция моторики и флоры 

Назначение кислотозащищенных ферментов (микрокапсулированных) в адекватной дозе (по нормализации копрограммы,   положительной динамике массы тела, белкам крови);

Возмещение дефицита макронутриентов (белки, жиры, углеводы) – адекватный выбор домашнего питания (диетолог) или коммерческих питательных смесей;

Возмещение дефицита микронутриентов – жирорастворимых витаминов, антиоксидантных факторов.

почему важна форма выпуска

Рисунок3

Таблетки панкреатина 3 500 ЕД НЕ имеют КИСЛОТОУСТОЙЧИВОЙ оболочки

Микразим быстрее, эффективнее и физиологичнее

Микразим быстрее, эффективнее и физиологичнее

Как действует МГФ?Как действует МГФ

  • Преимущества пеллет перед таблетками
  • Быстрое и гомогенное смешивание с химусом
  • Синхронное попадание с пищевым комком в тонкую кишку
  • При рН >6,0 в течение 30 минут высвобождается 97% ферментов
  • Действуют быстрее и эффективнее
  • Возможность применения у детей раннего возраста
Читайте так же про:  ПРИЧИНЫ НЕЙТРОПЕНИИ

Замещение экзо- и эндокринной недостаточности ПЖ, коррекция моторики и флоры 

  • Коррекция гликемии, липидного обмена, лечение синтетическими аналогами соматостатина;
  • Своевременная диагностика и лечение гастропареза (домперидон, итоприда гидрохлорид);
  • Нормализация кишечной флоры (антибиотики, энтеросептики, селективные деконтаминанты, пробиотики, пребиотики).

Лечение сопутствующей патологии при хроническом панкреатите

  • Диагностика и лечение язвенной болезни, хронического неатрофического гастрита (гастродуоденита), обязательно с учетом НР-статуса;
  • Диагностика и лечение желчнокаменной болезни, других заболеваний желчевыводящих путей;
  • Диагностика и лечение жирового гепатоза;
  • Диагностика и лечение алкоголизма;
  • Диагностика и лечение гельминтозов;
  • Диагностика и лечение заболеваний, требующих длительного назначения панкреотоксичных препаратов.

Лечение боли при ХП

  • Рекомендации по изменению образа жизни;
  • Подавление секреции ПЖ;
  • Поэтапное купирование боли и воспаления медикаментами;
  • Борьба с оксидативным стрессом;
  • Замещение экзо- и эндокринной недостаточности ПЖ;
  • Коррекция осложнений;
  • Лечение сопутствующей патологии;
  • Нормализация моторики и флоры ЖКТ;
  • Эндоскопическое и хирургическое лечение боли.

Эндоскопическое и хирургическое лечение хроническом панкреатите

Эндоскопическое лечение:

— эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ);

— литотрипсия и литоэкстракция из протоков ПЖ;

— бужирование, стентирование Вирсунгова (Санториниева) протока ПЖ;

Показано больным с расширением Вирсунгова протока + обструкция на уровне головки;

Требует высокого мастерства в выполнении эндоскопических процедур;

Долгосрочные положительные результаты – 65%.

Эндоскопическое и хирургическое лечение ХП (2)

Эндоскопическое лечение:

РКИ (n=55): дистанционная литотрипсия vs. ДЛТ + эндоскопическая литоэкстракция – удорожание лечения без повышения эффективности.

Эндоскопическое и хирургическое лечение ХП (3)

Эндоскопическое и хирургическое лечение ХП (4)

Чрескожная или эндоскопическая блокада чревного сплетения (кортикостероиды);

Торакоскопическая симпатикоспланхэктомия.

Хирургическое лечение ХП

Лечение осложнений (псевдокисты, абсцессы, флегмоны и др.);

Лечение боли:

— дренирование;

— субтотальная резекция ПЖ;

— сочетание дренирования с резекцией;

— панкреатэктомия.

Дренирование протока ПЖ

  • Вирсунгов проток>7 мм (КТ, ЭРХПГ, МРХПГ, эндоУЗИ);
  • Латеральная панкреатоеюностомия;
  • Операция Пюстова.

Панкреатэктомия

  • Обезболивание – более 90%!
  • Летальность – 15%!
  • Поздние осложнения, смертность (медиана выживаемости 6-18 мес.);
  • Экспериментальные операции – (суб)тотальная панкреатэктомия с аутотрансплантацией островкового аппарата ПЖ.

Алгоритм ведения больного хроническим панкреатитом с болью

Алгоритм ведения больного ХП с болью

Главное!

  • -алкоголь и курение
  • Прегабалин!
  • Микрогранулированные ферменты!
  • ИПП
  • Октреотид
  • Хирургическое лечение

Больной П., 52 лет
Диагноз: хронический кальцифицирующий панкреатит, обострение;
Осложнения: гипотрофия I степени;
Сопутствующие: язвенная болезнь 12-перстной кишки, НР-ассоциированная, неполная ремиссия; нарушение толерантности к глюкозе; жировой гепатоз; гиперхолестеринемия.

Лечение больного П. (1)

Отказ от алкоголя, курения, модификация диеты (легкоусвояемые углеводы, калорийность, макро- и микронутриенты);

Лечение ЯБ, включая эрадикацию НР;

ИПП ± сандостатин;

Антибиотики;

Микрогранулированные ферменты:

140 000 в сутки;

Прегабалин;

Расширение протока – кандидат на эндоскопическое или хирургическое вмешательство.

Лечение больного П. (2)

При обследовании – гастропарез – тримедат или ганатон;

Антиоксиданты;

Лечение больного П. (3)

При отсутствии эффекта – эндоскопическое лечение (опыт эндоскописта) или оперативное лечение (дренирующая операция).

При отсутствии эффекта – резекция ПЖ.

Больной Н., 46 лет, жалобы на боли в верхней части живота, тупые, почти постоянные, тошноту, послабление стула.
В анамнезе хронический алкогольный панкреатит. При УЗИ: в проекции головки поджелудочной железы округлое анэхогенное образование около 40 мм в диаметре, суживающего просвет  нисходящей части 12-перстной кишки.

Диагноз, лечение?