Десмургія

 

Дисципліна: «Медсестринство в хірургії»

Спеціальність: «Сестринська справа» 5.12010102

 

Десмургія (від грецьких слів desmos — зв’язок, пов’язка та ergon —справа) являє собою самостійний розділ загальної хірургії, необхідний для вірного лікування ушкоджень та захворювань.

Історичні відомості про пов’язки

Використання пов’язок бере свій початок ще з часів кам’яного віку, коли доісторична людина, щоб зупинити кровотечу та прикрити отриману на полюванні чи у бою рану, використовувала усе, що їй здавалося потрібним (трава, кора дерев, щіпку піску та ін.).

Стародавні єгиптяни володіли технікою накладання нерухомих пов’язок при переломах трубчатих кісток.

В працях давньогрецького лікаря Гіппократа (IV століття до нашої ери) згадується про застосування сухих пов’язок та пов’язок, змочених вином, розчинами квасців, міді, а також про мазьові пов’язки (з рослинними оліями).

Хірург давнього Риму Уельс (І століття н.е.) вперше дав системне викладення методу зупинки кровотечі шляхом тампонади ран. У своїй праці він згадує про пов’язки за допомогою губки, змоченої оцтом та закріпленої бинтами.

Слід відмітити заслуги найкращого представника східної медицини таджика,Абу-Алі Ібн-Сіни, відомого у Європі під ім’ям Авіценни (X — XI ст.). У «Каноні лікарської науки» — праці, що слугувала основним напутством в області медицини до XVII століття, Авіценна виклав учення про рани, опіки, переломи кісток та ін., причому при лікуванні переломів він користувався здавлюючою, а також гіпсовою пов’язкою, хоча й не в сучасному її розумінні.

XIX Століття виявилось ерою введення асептики та антисептики. У до антисептичний час пов’язки, які накладалися на рану, являли собою розщеплену на окремі нитки стару ганчірку — так звану корпію, яку зазвичай закріплювали за допомогою тканинного бинту. Але корпія, яка у процесі виготовлення проходила через велику кількість рук, не лише забруднювалась мікробами, але й засалювалась, що дуже знижувало її відсмоктуючи властивості. З другої половини XIX ст. хірурги почали застосовувати перев’язувальні матеріали, які дуже добре всмоктували вміст рани — мох, торф, льон, кудель, пеньку, хлопок та ін.

Антисептичний метод лікування ран, «батьком» якого був англійський хірург Джозеф Лістер (1867), відкрив нову еру в хірургії. В хірургічну практику була введена антисептична (протигнильна) пов’язка, ціль якої знищення мікробів у рані за допомогою хімічних речовин. Як антисептичний засіб Лістер запропонував карболову кислоту. Щоправда, ще до Лістера М.І. Пирогов відмітив, що зараження відбувається через руки хірурга та його помічників, через матраци, білизну, та як знезаражуючі речовини застосовував йод, ляпіс та спирт.

Але знищення мікробів у рані за допомогою хімічних речовин не завжди давало позитивний результат і в той же час завдавало шкоди живій тканині. В основу хірургічної профілактики був покладений новий принцип: не допустити забруднення мікробами всього того, що якось стикається з раною. Хімічна антисептика була замінена фізичною ( висока температура, кип’ятіння, дія пару), тобто асептикою. Таким чином отримала право «громадянства» асептична пов’язка. Велика заслуга в цьому відношенні належить учню М.І. Пирогова Є. Бергману (1890), який розробив методику стерилізації перев’язувального матеріалу парою при високій температурі, та М.Я. Преображенському (1894), що збагатив вітчизняну науку рядом блискучих експериментів, які визначили усю важливість фізичних умов сучасної пов’язки в залежності від якості матеріалу (всмоктуваність, гігроскопічність, пористість, капілярність та ін.).

В наш час загальноприйнята комбінація антисептичного та асептичного методів лікування ран. Обидва ці методи доповнюють один одного, маючи метою попередження інфекції та боротьбу з нею в рані. З цих позицій і треба виходити при накладанні пов’язок на рани (захист від проникнення мікробів, всмоктування ранового вмісту). Це зумовлює в рані несприятливі умови для існування мікробів: всмоктуються в пов’язку продукти розпаду, які є поживним середовищем для бактерій, зменшується ріст та розмноження мікробів, що сприяє доброму протіканню ранового процесу та швидшому заживленню рани.

Значним проривом в хірургії є початок застосування вати та марлі. Першим запровадив застосування марлі в хірургічній практиці Д. Лістер (1871). В дев’яностих роках дев’ятнадцятого століття в якості перев’язувального матеріалу був запропонований лігнін, який мав дуже гарну всмоктуючу можливість.

З давніх пір застосовують різноманітні нерухомі пов’язки, головним чином шинні, для створення спокою ушкодженій частині тіла, зазвичай при переломах кісток. Ще в працях Гіппократа є вказівки на застосування лубків, нерухомих пов’язок та спеціальних приборів для витяжіння при переломах та викривленнях хребта та кінцівок. Особливе значення шинні пов’язки почали набувати у воєнні часи в зв’язку з масовістю та різноманітністю військових уражень.

З розвитком техніки з’явились нові матеріали для шин: картонні, жерстяні, сітчасті з алюмінію або оцинкованого заліза та ін. (так звані стандартні шини), які готували завчасно для різних сегментів кінцівки. В подальшому ці шини були витиснені універсальною драбинчастою шиною Крамера, яка має достатню міцність, гнучкість, завдяки чому їй може бути надана будь-яка форма. Поєднання декількох драбинчастих шин дозволяє готувати різноманітні конструкції для іммобілізації будь-яких відділів кінцівок та для фіксації голови.

Для транспортної (тимчасової) іммобілізації переломів стегна та гомілки запропоновані різноманітні моделі шин, в яких передбачена можливість витяжіння кінцівки, яке усуває зміщення відламків (шини Томаса, Виноградова, Дітеріхса та ін.). В роки Великої Вітчизняної війни отримала широке розповсюдження сконструйована в 1932 році радянським хірургом М.М. Дітеріхсом стандартна дерев’яна шина з постійним ви тяжінням для транспортної іммобілізації при переломах кісток нижніх кінцівок. В наш час її виготовляють з м’якого нержавіючого металу.

Ще в Х-ХІ столітті лікарі Сходу для фіксації переломів кісток застосовували гіпс. З цією метою ушкоджену кінцівку заливали гіпсовою кашицею. В подальшому аж до початку XIX століття гіпс майже не застосовували, а в якості затвердіваючої маси використовували муку, крохмаль, столярний клей та ін.

До відкриття гіпсової пов’язки М.І. Пирогов вперше застосував крохмальну пов’язку у військово-польових умовах як транспортний та лікувальний засіб. М.І. Пирогову ж належить пріоритет відкриття гіпсової пов’язки у сучасному її розумінні (1852). Він застосував гіпсову пов’язку вперше під час Кримської кампанії 28 червня 1854 року.

В середині XIX століття завдяки Ю.К.Шимановському та його учням отримав популярність як в Росії, так і за кордоном метод лікування безпідкладною коловою гіпсовою пов’язкою (за яким затвердилась назва «російського методу») як засобу не лише іммобілізації переломів, але й дренування.

Відомий хірург Г.І.Турнер та його учні застосували безпідкладочну (без ватної підстилки) гіпсову пов’язку як добре всмоктуючий перев’язувальний матеріал при лікуванні вогнепальних переломів.

Поняття «пов’язка» та «перев’язка»

Існують поняття «пов’язка» та «перев’язка«. Якщо термін «пов’язка» визначає спосіб прикриття рани чи пошкодженої ділянки тіла, то термін «перев’язка» символізує собою сам процес накладання пов’язки (дію). Перев’язка при ранах — це акт надання медичної допомоги. Вона може бути визначена в тих випадках не як перев’язка, а як накладання первинної пов’язки для захисту рани від дії навколишнього середовища без огляду. Таким чином, межа між «пов’язкою» і «перев’язкою» нерідко умовна, хоча зазвичай перев’язка передбачає зняття старої пов’язки, огляд рани та її туалет для підготовки до накладання нової пов’язки та сам акт накладання пов’язки.

Існуючі м’які пов’язки дуже різноманітні. Найбільш часто пов’язки накладають для утримання в області рани перев’язувального матеріалу (асептичні серветки чи серветки, пропитані лікарськими речовинами). В інших випадках їх застосовують, щоб захистити рану від забруднення ззовні (захисна пов’язка). Для зупинки кровотечі використовують здавлюючі пов’язки і т.д.

Така різноманітність пов’язок вимагає об’єднання їх в окремі групи.

Класифікація пов’язок

В залежності від мети пов’язки можуть бути:

1. Укріплюючі, тобто ті, що утримують перев’язувальний матеріал на рані чи осередку пошкодження;
2. Іммобілізучі або нерухомі., забезпечують нерухомість ураженої частини тіла (зазвичай при пошкодженнях опорно-рухового апарату) для запобігання больових явищ під час транспортування, а надалі (в умовах лікарні) для утримання в правильному положенні відламків кісток при переломах чи після операцій на кістках та суглобах та створення умов для кращого за живлення;
3. Пов’язки з витяжінням та апарати для витяжітя (в умовах лікарні) при переломах кісток для забезпечення так званого функціонального лікування, тобто можливості достатніх рухів у здорових відділах кінцівки (м’язи, суглоби), при одночасному зберіганні спокою в ураженій частині, чим створюються умови для попередження туго рухомості суглобів.

Закріпляючі  пов’язки за засобом  фіксації перев’язувального матеріалу поділяються на:

• лейкопластирні;
• коллодійні (клеолові);
• хустинчаті;
• пращоподібні;
• Т-подібні;
• бинтові.

Іммобілізуючі, або нерухомі, пов’язки можна поділити на дві групи: шинні та затвердиваючі. Шинні пов’язки можуть бути простими (фіксаційними, чи транспортними) та екстензійними (лікувальні шини чи апарати для витяжіння).

Прості шини, які зазвичай використовуються для тимчасової або транспортної іммобілізації, бувають:

а)        металеві (жерстяні, дротові та ін.);

б)        дерев’яні;

в)        картонні;

г)         імпровізовані (з любого підручного матеріалу).

Затвердіваючі пов’язки — це такі, до складу яких входять швидко твердіючі речовини. Застосовують крохмальні, клейові, пов’язки з рідкого скла, гіпсові пов’язки (застосовуються найчастіше). Гіпсові пов’язки бувають:

• колові (циркулярні);
• лонгетні у вигляді довгих вузьких смуг в декілька слоїв гіпсового бинта;
• вікончасті (з вікнами в пов’язці для перев’язок місця поранення);
• мостовидні, або уривчасті;
• створчасті (у вигляді двох поздовжніх половин)
• гіпсові ліжечка;
• гіпсові корсети (колова гіпсова пов’язка на тулуб).

Найчастіше застосовують комбіновані гіпсові пов’язки, а саме циркулярно-лонгетні.

Розрізняють гіпсові пов’язки, які мають ватно-марлеву підстилку, та пов’язки, що накладаються безпосередньо на шкіру.

Досить широко використовуються м’які бинтові пов’язки, які накладаються на рани та дефекти шкірних покривів (опіки, відмороження, виразки та ін.). За їхньою допомогою захищають рани від вторинного зараження мікробами від інших небезпечних факторів зовнішнього середовища (висихання), а також зупиняють кровотечу і т.д.

Кожна пов’язка застосовується за призначенням. Наприклад, суха асептична пов’язка, яка складається з 2-3 шарів стерильної марлі та шару стерильної гігроскопічної вати різноманітної товщини, накладена на свіжу рану, надійно захищає її від бактеріального забруднення.

Класифікація м’яких пов’язок

 

Перев’язувальний матеріал

Перев’язувальний матеріал, який використовується під час операцій та перев’язок, повинен задовольняти наступні вимоги:

• мати капілярність (волосність); гігроскопічність, тобто гарною всмоктувальною здатністю;
• еластичність;
• можливість стерилізації без порушення якостей;
• відсутність подразнюючої дії на тканини.

 

Цілком придатні в якості перев’язувального матеріалу марля та вата. Для пов’язок використовується гігроскопічна марля (назва від міста Марлі, Франція) — рідка, сіткоподібна, бавовняна тканина, що всмоктує рідину. Гігроскопічність марлі, визначають, опускаючи невеликий за розміром (5х5см) шматочок її в воду. Цей шматочок повинен потонути менш ніж за 10 с, тобто швидко пропитатися водою. Стерилізовану марлю зберігають в біксах чи водонепроникному папері. Цупку або технічну марлю (сувору), яка має малу гігроскопічність, можна використовувати для бинтів. Мається віскозна марля, яка відрізняється шовковистістю, білизною та гігроскопічністю. Але в вологому стані вона наполовину втрачає цупкість та може руйнуватися після автоклавування.

Існує також кровоспинна марля (оксицелюлоза), пропитана антисептиками.

З гігроскопічної марлі виготовляють великі та малі серветки, тампони (турунди), кульки та бинти. Серветки являють собою квадратні шматки марлі різної величини, складені в декілька разів, з загорнутими краями зрізу для того, щоб в рану не потрапили шматочки ниток.

Тампони — довгі смуги марлі шириною від 1 до 10 см та більше, також з загорнутими всередину краями зрізу, які вводять до рани як з метою зупинки кровотечі, так і відстоювання гною з рани в пов’язку.

Марлеві кульки — невеликі шматочки марлі з загорнутими всередину краями, складені у вигляді чотирикутної пластинки або грудочки та призначений для осушення поверхні рани та очистки її країв. З цією ж ціллю інколи застосовують грудочки гігроскопічної вати, завернуті в марлю (ватно-марлеві кульки).

Бинти — це скатані смужки марлі різної довжини (до 2-3 м) та ширини (від 2,5 до 20 см), що слугують для закріплення пов’язки, їх же застосовують для фіксації іммобілізуючи пов’язок.

Дуже цінним перев’язувальним матеріалом є виготовлена з бавовни вата. Вона буває двох видів — проста (незнежирена) та гігроскопічна. Остання має високу всмоктувальну здатність, завдяки чому збільшує поглинаючі властивості пов’язки. Проста (сіра, або компресна) вата не гігроскопічна і застосовується в хірургії як м’яка підкладка, наприклад при накладанні шин, гіпсових пов’язок, а також як матеріал, який затримує тепло (зігріваючі компреси, тощо). Недоліком вати є лише її висока ціна.

Більш дешевим перев’язувальним матеріалом, який до того ж має дуже високі всмоктувальні властивості, є лігнін (від латинського слова lignum — дерево) — деревина хвойних дерев, особливим чином оброблена в вигляді пластів тонкого гофрованого паперу. Нажаль, лігнін не зазнав широкого застосування. Напевне, це пояснюється як деякими його негативними якостями (мала еластичність, легко кришиться після стерилізації), так і недостатньою популяризацією його серед працівників лікувальних установ. Треба сказати, що там, де потрібна добре всмоктувальна пов’язка, лігнін незамінний. Перед бинтуванням поверх лігніну доцільно накладати шар сірої вати для запобігання швидкого пропитування пов’язки виділеннями з рани.

Інші перев’язувальні матеріали — джут (юта, індійська конопля), торф, мох — в сучасних умовах не застосовуються.

Асептичний перев’язувальний матеріал отримав в наш час широке розповсюдження. Менше застосування має перев’язувальний матеріал антисептичний, тобто імпрегнований (пропитаний) різноманітними антисептичними речовинами.

 

Бинтова пов’язка повинна відповідати наступним вимогам:

1. Бути простою, зручною, акуратною та косметично красивою.
2. Повністю закривати ушкоджену ділянку тіла (рану, опік, запалення).
3. Міцно та довго утримувати перев’язувальний матеріал на ушкодженій ділянці.
4. Не здавлювати частину тіла, яку бинтують,  щоб не порушувати венозний відтік и тим самим попередити набряк кінцівки.
5. Не викликати больових відчуттів.

Помилки при накладанні м’яких пов’язок

При накладанні м’яких пов’язок можливі наступні помилки.

1. Якщо пов’язка накладена туго, виникає ціаноз, набряк, знижається температура дистального відділу кінцівки, з’являються неприємні відчуття, пульсуючий біль, посилення кровотечі з рани, розташованої дистальніше накладеного туру (феномен венозного джгута), іноді розвивається неврит, гангрена. Під час транспортування хворого в непритомному стані з туго накладеною пов’язкою в зимовий час легко може настати відмороження дистального відділу кінцівки.

В разі появи описаних симптомів ушкодженій кінцівці надають підвищене положення. Якщо через 5-10 хвилин не настає покращення, пов’язку частково розсікають. Якщо ж і цього не достатньо, накладають нову пов’язку.

2. Під час бинтування кінцівки одні тури бинта можуть бути накладені туго, а інші слабо, і пов’язка швидко приходить в непридатність. В цьому випадку краще змінити пов’язку.
3. Цілісність пов’язки легко порушується якщо не зроблені перші закріпляючі тури. Для виправлення помилки пов’язку необхідно підбинтувати, а потім прошити тури бинта нитками або закріпити пов’язку за допомогою клеолу та лейкопластиру. При значному порушенні цілісності пов’язку змінюють. Слід відмітити, що більш міцною виходить пов’язка, якщо закріпляючі тури накладають на шкіру, попередньо змазану клейкою речовиною (клеол).
4. При слабкому натягуванні бинта пов’язка швидко сповзає. Це зазвичай спостерігається, коли в момент бинтування хворий активно намагається утримати уражений сегмент і через напруження м’язів об’єм кінцівки збільшується. Навіть якщо пов’язка була накладена з необхідним натягуванням бинта, то в спокої, при розслабленні м’язів, виникає невідповідність пов’язки об’єму кінцівки. В такому разі краще змінити пов’язку.

Використання ременя в якості джгута

 

Методи накладення пов’язок

 

Пов’язки на грудні залози

Накладання пов’язки на голову

 

Колосовидні пов’язки

 

Хрестоподібні пов’язки