Классификация БА (2002)

Классификация бронхиальной астмы

Бронхиальная астма — это хронический воспалительный процесс бронхиальной стенки, вызывающий повышенную реактивность дыхательных путей, предрасполагающую к бронхоспазму в ответ на различные раздражители БА характеризуется периодическими приступами удушья или затруднения дыхания в результате бронхиальной обструкции.

Воспаление при аллергической астме носит характер аллергического антигенспецифического, а неспецифическая гиперергическая реакция в ответ на раздражения, имеющая не аллергический характер, может возникнуть только на сенсибилизированном фоне

При аллергической бронхиальной астме

  • Продукция цитокинов Тх2-зависимого профиля представляет важнейшее звено
  • между активацией тучной клетки,
  • развивающимся в дыхательных путях аллергическим воспалением
  • последующими клиническими проявлениями астмы.

Распространенность БА

  • по обобщенным результатам исследований ISAAC (International Study of Asthma and Allergy in Childhood) (1998), проведенным в 56 странах мира, составляет от 1,0% до 30,8%
  • Распространенность БА у детей составляет от 0,2% до 5,4%. Причем, в экологически неблагоприятных регионах Казахстана в структуре БА от 39,6% до 52% — астма тяжелого течения
  • Среди взрослых в РК – 1,7% – 3,5%

Формирование конституциональных типов и клинико-патогенетических вариантов атопических заболеваний (В.И. Пыцкий, 2005)

Формирование конституциональных типов и клинико-патогенетических вариантов атопических заболеванийПредрасположенность к БА

  • наличие атопических заболеваний у родителей и ближайших родственников
  • способность к повышенному синтезу IgE;
  • функциональная, а нередко и количественная недостаточность Тх1;
  • низкая продукция g-интерферона лейкоцитами;
  • гиперпродукция ИЛ-5 лимфоцитами
  • способность клеток-мишеней отвечать на контакт с аллергеном повышенной секрецией гистамина, лейкотриенов, простагландинов, других медиаторов аллерги
  • недостаточность b2-адренорецепторов тучных клеток, эозинофилов, лимфоцитов.

Семейный анамнез

  • Риск развития заболевания БА
  • при отсутствии атопии у родителей — от 0 до 20%;
  • При наличии атопии у матери (эффект Carter’a) -38%
  • При наличии атопии у отца – 25%
  • У двух родителей — до 60-100%.

Реализация генетической предрасположенности

  • Основными вирусами-кандидатами на участие в этиологии и патогенезе БА являются РС-вирус, аденовирусы, вирусы парагриппа, риновирусы
  • Сочетание респираторных вирусов с ингаляционными аллергенами индуцирует аллергическую сенсибилизацию значительно быстрее, чем эти факторы в отдельности
  • Неадекватно низкая антигенная стимуляция -теория «замарашек»
  • Чрезмерная антигенная нагрузка в период становления иммунной системы
  • Экологические факторы – загрязнение воздуха
  • Бытовые аллергены – экология жилища

Морфологические признаки аллергического воспаления при БА

  • повышенное содержание слизи и экссудата в просветах бронхов и бронхиол вплоть до их обтурации, деструкция и/или десквамация покровного цилиндрического реснитчатого эпителия, его атрофия и плоскоклеточная метаплазия;
  • утолщение подэпителиального соединительнотканного ретикулярного слоя, расширение бронхиальных микрососудов с застоем крови, отек интерстиция, увеличение массы гладких мышц бронхов, рост объема желез, секретирующих слизь;
  • воспалительная клеточная инфильтрация, для которой типично присутствие эозинофилов и продуктов их секреции, тучных клеток, макрофагов, активированных Т-лимфоцитов.
Читайте так же про:  Профилактика кариеса.

Критерии тяжести астмы

легкое средней тяжести тяжелое
частота дневных приступов или эквивалентов не чаще 1-2 раза в неделю не чаще 1 раза в день ежедневно
частота ночных приступов или эквивалентов не чаще 1-2 раза в месяц не чаще 1 раза в неделю 2-7 раз в неделю
ОФВ1 и/или ПОС выд > 80% 80-60% <60%
суточные колебания ОФВ1 и/или ПОС выд <20% 20-30% >30%
бесприступные периоды длительные — месяцы недели нет
обращение за неотложной помощью нет 1-2 раза в год 3-6 раз в год

Хорошо контролируемая астма  (well controlled asthma) должна соответствовать следующим критериям:

  • минимальное число дневных эпизодов бронхообструкции (менее 1 эпизода в сутки);
  • полное отсутствие ночных симптомов (по крайней мере, менее 1 эпизода в неделю);
  • нормальная переносимость физической нагрузки;
  • потребность в b-агонистах короткого действия – не более двух ингаляций в сутки;
  • отсутствие обращений за неотложной помощью;
  • суточная лабильность бронхов – менее 20%;
  • среднесуточное значение пиковой скорости выдоха – более 80%;

Критерии тяжести приступа БА

  • Приступ купируется спонтанно
  • Приступ купируется антигистаминным препаратом
  • Купируется ингаляцией бета-миметика
  • Не купируется полностью даже 3 дозами бета-миметика в течение часа (или более 6 доз в сутки) – затянувшийся приступ
  • Статус астматикус

Лечение тяжелого приступа БА

первые 30 мин b-миметик каждые 20 мин
ГКС системно если больной стериодзависимый
кислород
40-120 мин
ОФВ1 50-70% преднизолон 30-60 мг в\в, кислород, b-миметик
ОФВ1 <50% метилпреднизолон 60-120 мг, b-миметик
120-180 мин

ОФВ1 >70%

ГКС системно 30-60 мг + эуфиллин 2,4% 10 мл в\в на физ р-ре или b-миметики (можно пролонгированные)
или per os до 40 мг коротким курсом — 3-5 дней+ пролонгированные b-миметики или эуфиллин
ОФВ1 <70% повторять метилпреднизолон до 300-400 мг/сут и больше + эуфиллин 2,4% 10 мл в\в, кислород, ингаляционный b-миметик каждый час — ПИТ

Действие ГКС

  • ГКС снижают число циркулирующих в крови базофилов, эозинофилов, моноцитов и лимфоцитов за счет ингибиции факторов, стимулирующих гранулопоэз
  • ГКС стимулируют синтез нейтрофилов в костном мозге и таким образом повышают их содержание в периферической крови
  • ГКС ингибируют приток нейтрофилов, эозинофилов, лимфоцитов в очаг воспаления
  • нарушают функциональную активность лейкоцитов, тучных, эндотелиальных клеток и фибробластов
  • угнетают продукцию и действие гуморальных факторов, вовлеченных в воспалительный процесс
  • Угнетают синтез ИЛ-1, ИЛ-6, aTNF, ИЛ-8, ИЛ-5
  • ГКС блокируют синтез не только цитокинов, но и цитокиновых рецепторов
  • ГКС вызывают апоптоз ИКК.
  • ГКС с одной стороны стимулируют апоптоз эозинофилов через активацию FasL, с другой стороны уменьшают высвобождение цитокинов с противоположным действием

топические кортикостероиды 2-го поколения – будесонид, флюнисолид, флутиказон

Нет системных побочных эффектов

Удобство применения и дозировки

более эффективно

–тормозят миграцию и пролиферацию Т-лимфоцитов,

–тормозят секрецию CD4 цитокинов, уменьшают выброс гистамина,

–экспрессию адгезивных молекул,

–стимулируют апоптоз CD3+, CD4+, CD8+ CD25+ лимфоцитов, тучных клеток и эозинофилов в ткани легких больных БА

При тяжелом течении БА в лечении больных не обойтись без кортикостеороидов

но их применение может усугубить недостаточность Тх1-типа иммунного ответа и усугубить иммунные нарушения при БА

Повышает риск инфекции, а инфекция провоцирует обострение БА

При тяжелом течении БА может развиться стероидрезистентность – из-за:

  • Ремоделирования бронхиальной стенки
  • Снижения чувствительности и количества рецепторов к ГКС

Иммунотерапия БА

СИТ – лечение аллергенами

Иммунопрепараты – подавление Тх2 и стимуляция Тх1

–Естественными антагонистами Тх2-зависимых цитокинов являются цитокины Тх1 профиля

–Антагонисты цитокинов (ИЛ-4 и ИЛ-5)

–Блокирования реакции антигенпредставляющих клеток с Тх2-лимфоцитами, предотвращающими их активацию

–Блокада IgE

Стимуляция Тх1

  • Альфа-интерферон
  • Гамма-интерферон
  • Рибомунил
  • Полиоксидоний
  • Бронхомунал
  • Гистаглобулин
  • Тимические факторы – тималин, Т-активин, вилозен и др.

Эффекты интерлейкина-2

Эффекты интерлейкина

42 ребенка

Бронхиальная астма тяжелого течения

 

из 42 детей 11 – гормонозависимые (26,2%)

Возраст от 2,5 до 7 лет (средний возраст – 4,35±1,26 лет)

Госпитализация в экстренном порядке в астматическом статусе

с дыхательной недостаточностью I степени — у 27 детей

II степени – у 15 детей

Ронколейкин

250-500 тыс. МЕ с интервалом 48 часов

п/к или ингаляционно

4 введения

на 4-14 день после госпитализации

Кортикостероиды в/в капельно

Эуфиллин, тиосульфат натрия, кислород

Антибактериальная и антигрибковая терапия

Муколитики

Динамика клинических симптомов у детей

Динамика клинических симптомов у детей

В результате применения рИЛ-2

  • Произошла быстрая и стойкая нормализации состояния больных детей и купирование обострения

    Что позволило снять гормонозависимость (2 детей с КС перешли на тайлед; 3 с пероральных и на ингаляционые КС)

    Нормализовались показатели иммунного статуса, произошла стимуляция Тх1-зависимого ответа

    Произошла стимуляция противовирусного иммунитета

    Снизилось число эпизодов ОРВИ

    Снизилось число обострений и их тяжесть, реже требовалась госпитализация

    Улучшился ответ на базисную терапию

    Бронхиальная астма из трудноконтролируемой (brittle-астма) перешла в разряд контролируемой базисными препаратами (кромогликатом или ингаляционными КС)

Повторный курс – 6 детей через 1 год

Показания для 2-го курса:

  • Снижение эффективности базисной терапии – неконтролируемая астма
  • Повышение потребности в β-миметиках, учащение дневных и ночных симптомов, несмотря на повышение ступени базисной терапии
  • Учащение эпизодов ОРВИ

Рандомизированное двойное слепое

плацебо-контролируемое исследование

Ронколейкина во время СИТ

Поллиноз с клиническими проявлениями риноконъюнктивита, сенной астмы и пыльцевой интоксикации

 

33 больных получили рИЛ-2   и 18 — плацебо

 

Возраст от 18 до 45 лет

Ронколейкин

250 тыс. МЕ с интервалом 72 часа

п/к

4-5 введения

на 10-10-10-11 разведениях аллергенов при начальном разведении 10-20

Изменение абсолютного содержания лимфоцитов основных популяций при применении рИЛ-2+СИТ

Рандомизированное двойное слепое
плацебо-контролируемое исследование
Ронколейкина во время обострения поллиноза

 

Поллиноз с клиническими проявлениями риноконъюнктивита, сенной астмы и пыльцевой интоксикации

30   Больных получили рИЛ-2       14 — плацебо

 

Возраст от 18 до 45 лет

Ронколейкин

250- 500 тыс. МЕ с интервалом 48-72 часов

п/к

3-5 введения   в разгар сезона обострения

 

Изменение относительного содержания лимфоцитов основных популяций при применении рИЛ-2 в период обострения

Динамика клинических симптомов за 14 дней госпитализации (в баллах)

Число эпизодов ОРЗ и ОРВИ за 12 мес
(на одного больного)

выводы

Комплексная терапия (СИТ+рекомбинантный ИЛ-2) приводит к снижению интенсивности и сокращению длительности периода обострения.

У больных, получавших рекомбинантный ИЛ-2 при обострении поллиноза, клиническая эффективность выражалась в быстром купировании симптомов заболевания, достоверным повышении функции внешнего дыхания (уменьшения обструкции по данным спирографии), повышением качества жизни,

У больных наблюдалось снижением числа простудных заболеваний и количества обострений сопутствующих хронических заболеваний в течение года.

При полном положительном эффекте применения рекомбинантного ИЛ-2 у больных отмечалась нормализация показателей иммунного статуса с повышением уровня экспрессии CD25.