ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА
Дата заполнения ____________________ Дом. тел. _________________
- Ф.И.О. ребенка __________________________________________________
Пол ребенка _______________ Дата рождения ____________________
Причина обращения __________________________________________
Сведения о семье:
Мать (ФИО) _______________________________________________
Год рождения _________________ Профессия _____________________________
Заболевания__________________________________________________
Вредные привычки ____________________________________________
Отец (ФИО) _________________________________________________
Год рождения _________________ Профессия ______________________
Заболевания__________________________________________________
Вредные привычки _____________________________________________
Есть ли у ребенка братья, сестры ____________________________________
Заболевания у кровных родственников ребенка __________________________
_________________________________________________________
Условия проживания ребенка _____________________________________
Течение беременности
- Какая по счету беременность __________ Желательная? _______________
Были ли во время беременности:
- Токсикоз 1 половины ____________________________________________
- Токсикоз 2 половины _______________________________________________
- Угроза выкидыша (на каком сроке) __________________________________
- Кровотечения (на каком сроке) _____________________________________
- Инфекционные заболевания матери (на каком сроке) ____________________________________________________________________________________
- Резус-конфликт ____________________________________________________
- Профессиональные вредности (указать какие) __________________________________________________________________________________________
- Прием лекарств (указать каких) ____________________________________________________________________________________________________
- Эмоциональное напряжение: семейные конфликты, конфликты на работе, другое _____________________________________________
- Другие осложнения ________________________________________________
Роды:
- Какие по счету? _____ 14. На каком сроке беременности? ___________
- Осложнения во время родов (подчеркнуть): асфиксия, стимуляция,
кесарево сечение, родовая травма, другое ________________________
- Вес при рождении ____________________
- Рост ___________________
- Закричал сразу? _______________
- Оценка по Апгар _____________
Развитие на первом году жизни
- Первое кормление: в срок, позже (почему?) ________________________
- Взял грудь: сразу, нет (когда и почему?) _________________________
- Инфекции в роддоме _______________________________________________
- На какие сутки выписан из роддома ________________________________
- Были ли у ребенка: грыжи, пигментные пятна, гемангиомы, заячья
губа, волчья пасть, аномалии пальцев _____________________________
- Отмечались ли у ребенка: гипертонус, гипотонус, косоглазие,
кривошея, косолапость, сколиоз (подчеркнуть необходимое, указать
сроки) _______________________________________________
- Особенности поведения (спокойный, беспокойный) ___________________
- Нарушения сна, инвертированная схема _____________________________
- Начал держать голову ___________________ 27. Сел _________________
- Встал (на полную стопу, на цыпочки)_______________________________
- Пополз ________________ вперед, назад, в необычной позе, не ползал
- Пошел __________________________________________
- Гуление ___________ Лепет _____________ Подражание _______________
- Появились первые слова ________________ фразы ________
- Нарастание словаря____________________ Речь смазанная, четкая ____
- Глазной контакт _______ особенности _____________________
- Улыбка _______________ Комплекс оживления ____________
- Реакция на чужого ___________________________________
- Указательный жест ___________________________________
- Личные местоимения _________________________________
Отмечались ли у ребенка:
| В каком возрасте;Редко Часто | |
| 40. Головные боли | |
| 41. Заикание | |
| 42. Запинки в речи | |
| 43. Эпизоды, когда ребенок переставалговорить | |
| 44. Тики | |
| 45. Нарушения сна | |
| 46. Повышенная жажда | |
| 47. Потливость | |
| 48. Повышенное слюнотечение | |
| 49. Судороги | |
| 50. Повышение температуры, не связан-ное с инфекционным заболеванием | |
| 51. Энурез (ночной, дневной) | |
| 52. Энкопрез (ночной, дневной) | |
| 53. Аллергические реакции(указать на что) |
- Как часто ваш ребенок болеет ___________________________
- Лежал ли ребенок в больнице (указать когда, с кем, по какой
причине) _________________________________________________
- Были ли у ребенка травмы головы (указать когда, какие)_____________________________________________________________________________
Консультировался ли ребенок (указать причину и возраст):
- У невропатолога ______________________________ _____________________________________________
- У логопеда _____________________________________
- У ортопеда ____________________________________
- У окулиста ___________________________________
- У отоларинголога ________________________________
- У психиатра _____________________________________
- У генетика __________________________________________
Левшество
- В настоящее время предпочитает правую руку, левую руку,
одинаково пользуется обеими.
- В раннем детстве предпочитал правую руку, левую руку.
- Переучивали с левой руки на правую (кто, в каком возрасте, как
реагировал ребенок) ___________________________________________
- Перешел на правую руку без переучивания __________________________
- Есть ли среди родственников ребенка левши или люди одинаково
пользующиеся обеими руками (указать кто) _________________________
_____________________________________________________________
Отмечаются ли у ребенка:
| В каких ситуациях | ||
| Редко | Часто | |
| 69. Неловкость, торопливость в движениях | ||
| 70. Упрямство | ||
| 71. Агрессивность | ||
| 72. Стремление все ломать | ||
| 73. Трудности общения с детьми | ||
| 74. Трудности общения со взрослыми | ||
| 75. Выраженные страхи | ||
| 76. Гневливость | ||
| 77. Капризность | ||
| 78. Плохое настроение | ||
| 79. Резкие смены настроения | ||
| 80. Повышенная утомляемость:- после физической нагрузки- после эмоциональной нагрузки | ||
| 81. Вялость | ||
| 82. Заторможенность | ||
| 83. Нежелание ничем заниматься | ||
| 84. Непереносимость жары и духоты | ||
| 85. Укачивание в транспорте | ||
| 86. Непереносимость ожидания | ||
С какого возраста ребенок сам умел:
- Засыпать самостоятельно __________________________________________
- Пользоваться туалетом _______________________________
- Есть _____________________________________________
- Завязывать шнурки ________________________________________________
- Одеваться __________________________________________
- Какие учреждения посещал ребенок, в каком возрасте (ясли, детсад,
- другое) ________________________________________________
- Каковы любимые занятия ребенка _________________________________ __________________________________________________________________
- С кем и во что любит играть ребенок:
дома ______________________________________
в детском саду _______________________________
во дворе _______________________________
101. Какие игры предпочитает ребенок:
функциональные ___________________________________________________
сюжетные _________________________________________________________
ролевые __________________________________________________________
конструктивные ___________________________________________________
игры с правилами _________________________________________________
другое ___________________________________________________________
102. Играл ли ребенок в игры, которые Вас удивляли или настораживали
(например, однообразное повторение манипуляций с какими-либо
предметами и т. д.) ______________________________________________
_________________________________________________________________
103. Занимается ли ребенок рисованием _________________________________
104. Любит ли ребенок задавать вопросы, какие _________________________
_____________________________________________________________
105. Чем интересуется _________________________________________________
__________________________________________________________________
- С кем из членов семьи ребенок больше общается ___________________
_________________________________________________________________
- Как вы поощряете ребенка ________________________________________
наказываете _____________________________________________________
Характерны ли для ребенка:
- Чрезвычайная подвижность: ему трудно сидеть спокойно, он ерзает
вскакивает, часто берет в руки посторонние предметы.
- Неусидчивость, трудности поддержания внимания длительное время.
- Отвлекаемость, берется за новое дело, не окончив старое.
- Неумение дослушать до конца вопрос, стремление перебивать
собеседника, многоречивость.
- Трудности поддержания порядка в комнате, на столе.
- Стремление затевать опасные игры, не думая о последствиях.
- Неумение следовать инструкции взрослого, так, что их приходится
повторять помногу раз.
- Чрезвычайная привязанность ребенка: к матери, к отцу
- Что еще можете отметить? ________________________________________
- Какие черты ребенка беспокоят Вас? ______________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________