ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА

Дата заполнения ____________________ Дом. тел. _________________

  1. Ф.И.О. ребенка __________________________________________________

Пол ребенка _______________ Дата рождения ____________________

Причина обращения __________________________________________

Сведения о семье:

Мать (ФИО) _______________________________________________

Год рождения _________________ Профессия _____________________________

Заболевания__________________________________________________

Вредные привычки ____________________________________________

Отец (ФИО) _________________________________________________

Год рождения _________________ Профессия ______________________

Заболевания__________________________________________________

Вредные привычки _____________________________________________

Есть ли у ребенка братья, сестры ____________________________________

Заболевания у кровных родственников ребенка __________________________

_________________________________________________________

Условия проживания ребенка _____________________________________

 

                      Течение беременности

  1. Какая по счету беременность __________ Желательная? _______________

Были ли во время беременности:

  1. Токсикоз 1 половины ____________________________________________
  2. Токсикоз 2 половины _______________________________________________
  3. Угроза выкидыша (на каком сроке) __________________________________
  4. Кровотечения (на каком сроке) _____________________________________
  5. Инфекционные заболевания матери (на каком сроке) ____________________________________________________________________________________
  1. Резус-конфликт ____________________________________________________
  2. Профессиональные вредности (указать какие) __________________________________________________________________________________________
  1. Прием лекарств (указать каких) ____________________________________________________________________________________________________
  1. Эмоциональное напряжение: семейные конфликты, конфликты на работе,    другое _____________________________________________
  1. Другие осложнения ________________________________________________

                               Роды:

  1. Какие по счету? _____ 14. На каком сроке беременности? ___________
  2. Осложнения во время родов (подчеркнуть): асфиксия, стимуляция,

кесарево сечение, родовая травма, другое ________________________

  1. Вес при рождении ____________________
  2. Рост ___________________
  3. Закричал сразу? _______________
  4. Оценка по Апгар _____________

 

                  Развитие на первом году жизни

  1. Первое кормление: в срок, позже (почему?) ________________________
  2. Взял грудь: сразу, нет (когда и почему?) _________________________
  3. Инфекции в роддоме _______________________________________________
  4. На какие сутки выписан из роддома ________________________________
  5. Были ли у ребенка: грыжи, пигментные пятна, гемангиомы, заячья
Читайте так же про:  Таблица калорийности продуктов. Состав пищевых продуктов и их калорийность

губа, волчья пасть, аномалии пальцев _____________________________

  1. Отмечались ли у ребенка: гипертонус, гипотонус, косоглазие,

кривошея, косолапость, сколиоз (подчеркнуть необходимое, указать

сроки) _______________________________________________

  1. Особенности поведения (спокойный, беспокойный) ___________________
  2. Нарушения сна, инвертированная схема _____________________________
  3. Начал держать голову ___________________ 27. Сел _________________
  4. Встал (на полную стопу, на цыпочки)_______________________________
  5. Пополз ________________ вперед, назад, в необычной позе, не ползал
  6. Пошел __________________________________________
  7. Гуление ___________ Лепет _____________ Подражание _______________
  8. Появились первые слова ________________ фразы ________
  9. Нарастание словаря____________________ Речь смазанная, четкая ____
  10. Глазной контакт _______ особенности _____________________
  11. Улыбка _______________ Комплекс оживления ____________
  12. Реакция на чужого ___________________________________
  13. Указательный жест ___________________________________
  14. Личные местоимения _________________________________

Отмечались ли у ребенка:

В каком возрасте;Редко             Часто
40. Головные боли
41. Заикание
42. Запинки в речи
43. Эпизоды, когда ребенок переставалговорить
44. Тики
45. Нарушения сна
46. Повышенная жажда
47. Потливость
48. Повышенное слюнотечение
49. Судороги
50. Повышение температуры, не связан-ное с инфекционным заболеванием
51. Энурез (ночной, дневной)
52. Энкопрез (ночной, дневной)
53. Аллергические реакции(указать на что)
  1. Как часто ваш ребенок болеет ___________________________
  2. Лежал ли ребенок в больнице (указать когда, с кем, по какой

причине) _________________________________________________

  1. Были ли у ребенка травмы головы (указать когда, какие)_____________________________________________________________________________
Читайте так же про:  Лихорадка с лимфоаденопатией

 Консультировался ли ребенок (указать причину и возраст):

  1. У невропатолога ______________________________  _____________________________________________
  1. У логопеда _____________________________________
  1. У ортопеда ____________________________________
  2. У окулиста ___________________________________
  3. У отоларинголога ________________________________
  4. У психиатра _____________________________________
  5. У генетика __________________________________________

Левшество

  1. В настоящее время предпочитает правую руку, левую руку,

одинаково пользуется обеими.

  1. В раннем детстве предпочитал правую руку, левую руку.
  2. Переучивали с левой руки на правую (кто, в каком возрасте, как

реагировал ребенок) ___________________________________________

  1. Перешел на правую руку без переучивания __________________________
  2. Есть ли среди родственников ребенка левши или люди одинаково

пользующиеся обеими руками (указать кто) _________________________

_____________________________________________________________

Отмечаются ли у ребенка:

В каких ситуациях
Редко Часто
69. Неловкость, торопливость в движениях
70. Упрямство
71. Агрессивность
72. Стремление все ломать
73. Трудности общения с детьми
74. Трудности общения со взрослыми
75. Выраженные страхи
76. Гневливость
77. Капризность
78. Плохое настроение
79. Резкие смены настроения
80. Повышенная утомляемость:- после физической нагрузки- после эмоциональной нагрузки
81. Вялость
82. Заторможенность
83. Нежелание ничем заниматься
84. Непереносимость жары и духоты
85. Укачивание в транспорте
86. Непереносимость ожидания

С какого возраста ребенок сам умел:

  1. Засыпать самостоятельно __________________________________________
  2. Пользоваться туалетом _______________________________
  3. Есть _____________________________________________
  4. Завязывать шнурки ________________________________________________
  5. Одеваться __________________________________________
  6. Какие учреждения посещал ребенок, в каком возрасте (ясли, детсад,
  7. другое) ________________________________________________
  8. Каковы любимые занятия ребенка _________________________________ __________________________________________________________________
  9. С кем и во что любит играть ребенок:
Читайте так же про:  Протокол анамнеза в школе

дома ______________________________________

в детском саду _______________________________

во дворе _______________________________

101. Какие игры предпочитает ребенок:

функциональные ___________________________________________________

сюжетные _________________________________________________________

ролевые __________________________________________________________

конструктивные ___________________________________________________

игры с правилами _________________________________________________

другое ___________________________________________________________

102. Играл ли ребенок в игры, которые Вас удивляли или настораживали

(например, однообразное повторение манипуляций с какими-либо

предметами и т. д.) ______________________________________________

_________________________________________________________________

 

103. Занимается ли ребенок рисованием _________________________________

104. Любит ли ребенок задавать вопросы, какие _________________________

_____________________________________________________________

105. Чем интересуется _________________________________________________

__________________________________________________________________

 

  1. С кем из членов семьи ребенок больше общается ___________________

_________________________________________________________________

  1. Как вы поощряете ребенка ________________________________________

наказываете _____________________________________________________

 

Характерны ли для ребенка:

  1. Чрезвычайная подвижность: ему трудно сидеть спокойно, он ерзает

вскакивает, часто берет в руки посторонние предметы.

  1. Неусидчивость, трудности поддержания внимания длительное время.
  2. Отвлекаемость, берется за новое дело, не окончив старое.
  3. Неумение дослушать до конца вопрос, стремление перебивать

собеседника, многоречивость.

  1. Трудности поддержания порядка в комнате, на столе.
  2. Стремление затевать опасные игры, не думая о последствиях.
  3. Неумение следовать инструкции взрослого, так, что их приходится

повторять помногу раз.

  1. Чрезвычайная привязанность ребенка: к матери, к отцу

 

  1. Что еще можете отметить? ________________________________________
  2. Какие черты ребенка беспокоят Вас? ______________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________